Nutrição Parenteral em Neonatologia
1.Importância do tema
A nutrição parenteral (NP) é essencial para o prematuro e o RN gravemente enfermo que não toleram aporte enteral suficiente. O período neonatal é de crescimento acelerado e baixas reservas; o jejum prolongado leva rapidamente a catabolismo, défice de crescimento e pior neurodesenvolvimento. A meta é ofertar energia e proteína suficientes desde as primeiras horas, evitando tanto o subaporte quanto as complicações do excesso.
Conduta alinhada ao Guia Prático de Atualização da SBP "Recomendações para Nutrição Parenteral em Recém-nascidos Pré-termo" (DC de Suporte Nutricional e DC de Neonatologia, nº 108, 09/10/2023), com NICE NG154 (2020), ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN (2018) e protocolos de 2025–2026 comparados na seção 11. Ver também o Tema atualizado Leite humano e nutrição do prematuro.
2.Indicações
A SBP (2023), adotando os critérios do NICE NG154, indica a NP:
- < 31 semanas e/ou < 1.250 g: iniciar à admissão na UTI neonatal — idealmente nas primeiras 6 horas nos < 30 semanas ou < 1.000 g;
- 31 a 33+6 semanas e/ou 1.250–1.499 g: iniciar se a enteral não progredir o suficiente nas primeiras 72 horas;
- ≥ 34 semanas e/ou ≥ 1.500 g: iniciar se houver malformação gastrintestinal congênita ou doença crítica (como sepse);
- RN em dieta enteral que precise interrompê-la por mais de 48 horas;
- Impossibilidade ou contraindicação de via enteral: enterocolite necrosante, pós-operatório de cirurgia abdominal, obstruções, gastrosquise/onfalocele, íleo;
- Intolerância enteral significativa e persistente.
NP e nutrição enteral não são excludentes: sempre que possível, mantém-se a dieta enteral mínima (trófica) em paralelo à NP, para estimular o trofismo intestinal e reduzir o tempo de NP.
3.Componentes e metas de aporte
A NP fornece macro e micronutrientes. Metas para o prematuro conforme a SBP (2023); cada serviço adapta ao seu protocolo:
| Componente | Início | Meta / limite |
|---|---|---|
| Aminoácidos (solução pediátrica, nunca de adulto) | 1,5–2 g/kg/dia no 1º dia, desde as primeiras horas | 2,5–3,5 g/kg/dia a partir do 2º dia, com > 65 kcal/kg/dia não proteicas; não ultrapassar 3,5 g/kg/dia (SBP). NICE: 3–4 |
| Lipídios (emulsão 20%) | 1–2 g/kg/dia desde o 1º dia | Aumento diário até 3,5–4 g/kg/dia; velocidade ≤ 0,17 g/kg/h |
| Glicose | VIG 4–6 mg/kg/min | VIG 7–10 mg/kg/min na estabilidade (ESPGHAN: 8–10) |
| Energia total | 45–55 kcal/kg/dia (taxa metabólica basal) | 90–120 kcal/kg/dia (ganho de 17–20 g/kg/dia após a perda inicial) |
| Líquidos (1º → 5º dia) | > 1.500 g: 60–80; 1.000–1.500 g: 70–90; < 1.000 g: 80–100 mL/kg/dia | 5º dia: 140–160 (> 1.500 g) ou 160–180 mL/kg/dia (≤ 1.500 g); fase 2: 140–160 |
Ajustar líquidos à perda de peso (no termo não deve exceder 10%; no < 1.500 g espera-se 7–10%), à fototerapia (+10–20%) e à asfixia, desconforto respiratório ou ventilação umidificada (−10–20%) (SBP 2023).
Aminoácidos e lipídios devem começar nas primeiras horas de vida no prematuro (aminoácidos na 1ª hora sempre que possível; lipídios desde o 1º dia), sem "esperar" — sem aminoácidos, o prematuro extremo perde ~1,2 g/kg/dia de proteína (SBP 2023). Lipídios também fornecem ácidos graxos essenciais. Emulsão com óleo de peixe (SMOF®) preferida na NP prolongada, sobretudo em < 1.000 g ou < 30 semanas (SBP 2023).
4.Glicose e taxa de infusão de glicose (TIG)
A glicose é a principal fonte energética. Calcula-se a TIG (também chamada VIG, mg/kg/min):
TIG = [glicose (g/L) × velocidade (mL/h)] ÷ (peso × 60) ou [glicose (%) × velocidade (mL/h)] ÷ (peso × 6)
- Começar com TIG 4–6 mg/kg/min e progredir para 7–10 na estabilidade (SBP 2023);
- Hiperglicemia (> 125 mg/dL; comum no prematuro extremo): 125–175 manter; 175–250 reduzir a TIG em 2 mg/kg/min; > 250 reduzir em 4 — tentando manter ao menos 4,5 mg/kg/min. Insulina só se a glicemia ficar persistentemente > 180 mg/dL apesar dos ajustes; não usar de rotina (SBP 2023);
- Hipoglicemia: aumentar a TIG em 2 mg/kg/min e recontrolar; se sintomática, SG 10% 2 mL/kg seguido de infusão (padrão do site) — ver Hipoglicemia neonatal;
- Soluções com osmolaridade acima de 900 mOsm/L exigem acesso central.
5.Eletrólitos, cálcio e fósforo
- Sódio, potássio e cloro (SBP 2023, adaptado da ESPGHAN 2018): nos primeiros dias, Na 0–2(3), K 0–3 e Cl 0–3 mmol/kg/dia, ajustados à diurese, à função renal e aos níveis séricos; a partir do 3º–4º dia, Na 2–5 (até 7 no < 1.500 g) e K 1–3. Na prática, o potássio é acrescentado quando a diurese está estabelecida e o K sérico não está elevado; com aminoácidos precoces, porém, o risco é a queda de potássio e fósforo (realimentação);
- Síndrome de realimentação (hipofosfatemia < 4 mg/dL, grave < 2,5; hipocalemia < 3 mEq/L; hipomagnesemia < 1,5 mEq/L): risco maior no PIG, na restrição de crescimento intrauterino, no muito baixo peso e no prematuro extremo — fosfato desde o 1º dia e eletrólitos, fósforo e magnésio monitorados na 1ª semana (SBP 2023);
- Cálcio, fosfato e magnésio (mmol/kg/dia, SBP 2023): Ca 0,8–2 nos dias 1–10 e 1,6–3,5 depois; fosfato 1–2 e depois 1,6–3,5; Mg 0,1–0,2 e depois 0,2–0,3. Relação Ca:P de 1,3–1,7:1 em mg (≈ 1:1 molar). Preferir fosfato orgânico, que reduz a precipitação com o gluconato de cálcio; com fosfato inorgânico, atenção à incompatibilidade cálcio–fósforo. Ver Doença metabólica óssea;
- Vitaminas e oligoelementos desde o início, com soluções pediátricas (nunca polivitamínico de adulto); selênio 7 mcg/kg/dia na NP sem enteral; zinco 400–500 mcg/kg/dia; na colestase, retirar cobre e manganês. Se a solução de vitaminas não tiver vitamina K, 1 mg por semana (ou conforme tempo de protrombina). Ferro não vai rotineiramente na NP (SBP 2023).
6.Acesso e monitorização
- Acesso (SBP 2023): até 900 mOsm/L pode ir por veia periférica, por curto período; acima disso, cateter central. O PICC é a 1ª escolha; o cateter umbilical venoso serve nos primeiros dias até o PICC (risco maior se permanecer ~14 dias). No < 1.500 g, confirmar a ponta do PICC na veia cava superior, fora do átrio (ecocardiograma à beira do leito), pelo risco de tamponamento. Via exclusiva para a NP; bolsa protegida da luz.
- Monitorização (SBP 2023): peso diário; comprimento e perímetro cefálico semanais; glicemia capilar 1–2 vezes/dia no início; semanalmente no período inicial (a cada 2 semanas na estabilidade) ureia, creatinina, pH, eletrólitos, bilirrubinas, enzimas hepáticas e triglicerídeos; fósforo, potássio e magnésio na 1ª semana.
- Triglicerídeos: tolerar até 265 mg/dL; 265–350 → reduzir 1 g/kg; 350–450 → reduzir 2 g/kg; > 450 → suspender 24 h e retomar quando < 265, com aumentos de 0,5 g/kg/dia (SBP 2023).
- Ureia: ideal < 46 mg/dL; acima disso, avaliar hidratação e reduzir aminoácidos conforme o protocolo (SBP 2023).
7.Complicações
| Tipo | Exemplos |
|---|---|
| Metabólicas | Hiper/hipoglicemia, hipertrigliceridemia, distúrbios eletrolíticos, doença metabólica óssea |
| Relacionadas ao cateter | Infecção de corrente sanguínea associada a cateter, trombose, extravasamento, derrame |
| Hepatobiliares | Colestase associada à NP (PNAC/IFALD), sobretudo em NP prolongada e jejum enteral |
Suspeitar quando há elevação de bilirrubina direta em RN sob NP prolongada (colestase associada à NP: bilirrubina direta ≥ 2 mg/dL, segundo Harvard/Boston Children's e Johns Hopkins). Prevenção e manejo: dieta enteral mínima o mais cedo possível; evitar emulsão só de soja (rica em fitosteróis) — emulsão composta com óleo de peixe na NP prolongada; proteger a NP da luz; prevenir e tratar sepse; retirar cobre e manganês; e retirar a NP assim que possível. A SBP não recomenda reduzir rotineiramente os macronutrientes para prevenir colestase. O óleo de peixe puro (Omegaven®, 1 g/kg/dia) é tratamento da colestase estabelecida, não prevenção (Harvard; Johns Hopkins 2026), e fica com o especialista.
8.Transição para a dieta enteral
- Iniciar a dieta trófica com leite materno desde o 1º dia (volumes tão baixos quanto 2 mL a cada 4–6 h — SBP 2023) e avançar conforme tolerância, reduzindo a NP proporcionalmente, sem perder o aporte calórico-proteico (meta somada NP + enteral: proteína 4 g/kg/dia e ~135 mL/kg/dia);
- Suspender a NP quando a enteral atingir cerca de 135 mL/kg/dia de leite materno aditivado ou fórmula para pré-termo, ou 110 kcal/kg/dia — ao menos 75% da necessidade calórico-proteica (SBP 2023). O NICE NG154 suspende com 140–150 mL/kg/dia (< 28 semanas) ou 120–140 mL/kg/dia (≥ 28 semanas);
- A dieta enteral precoce reduz o risco de colestase e de infecção de cateter.
9.Erros comuns
- Adiar aminoácidos/lipídios "até estabilizar" — o início precoce é a regra.
- Infundir soluções hiperosmolares (> 900 mOsm/L) por veia periférica.
- Usar solução de aminoácidos ou polivitamínico de adulto no RN pré-termo.
- Acrescentar potássio antes de diurese/função renal estarem garantidas — ou, ao contrário, esquecer fósforo e potássio no PIG e no prematuro extremo com aminoácidos precoces (realimentação).
- Ultrapassar 3,5 g/kg/dia de aminoácidos ou 0,17 g/kg/h de lipídios (SBP 2023).
- Não monitorar triglicérides, cálcio/fósforo e função hepática.
- Manter NP além do necessário, retardando a dieta enteral.
10.Pontos-chave para a prova
- Aminoácidos e lipídios desde o 1º dia no prematuro; aminoácidos 1,5–2 → 2,5–3,5 g/kg/dia, sem passar de 3,5 (SBP 2023; NICE até 4).
- TIG = glicose (%) × mL/h ÷ (peso × 6); iniciar 4–6 e progredir até 7–10 mg/kg/min.
- Soluções > 900 mOsm/L → acesso central (PICC de preferência).
- Suspender a NP com ~135 mL/kg/dia ou 110 kcal/kg/dia de enteral (SBP 2023).
- Colestase (bilirrubina direta elevada) é a complicação hepática típica da NP prolongada; prevenir com dieta enteral precoce.
- Cuidado com incompatibilidade cálcio–fósforo e com a infecção de cateter.
- Manter dieta trófica sempre que possível.
11.Comparação das referências
| Tema | SBP | MS | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão e data | Guia Prático nº 108 (09/10/2023) | Portaria SVS/MS 272/1998 (regulamento técnico da NP); sem protocolo clínico neonatal | Sem diretriz específica de NP neonatal | NG154 Neonatal parenteral nutrition (2020) | Protocolos SENeo 2023 (capítulo de NP não acessado) | NICU TPN pathway (07/01/2025); lipídios IV (06/08/2026) | BCH/HMS — página de lipídios da NP domiciliar | Hospitais do NHS: seguem NICE NG154 |
| Aminoácidos | 1,5–2 → 2,5–3,5; teto 3,5 | — | — | 1,5–2 → 3–4 | — | 2 → 3,5 (máx. 4) | — | = NICE |
| Lipídios | 1–2 → 3,5–4; ≤ 0,17 g/kg/h | — | — | 1–2 → 3–4; considerar emulsão composta | — | 1 ou 2 → 3; SMOF na NP; soja 1ª linha pediátrica geral (2026) | Soja limitada a 1 g/kg/dia na NP prolongada | = NICE |
| Glicose (VIG) | 4–6 → 7–10 | — | — | 4,2–6,2 → até 11,1 (tabela SBP) | — | 3–6,2 → 8–10 (máx. 12) | — | = NICE |
| Suspender NP | Enteral ~135 mL/kg/dia ou 110 kcal/kg/dia | — | — | 140–150 (< 28 sem) ou 120–140 mL/kg/dia | — | Retirar PICC com 120 mL/kg/dia | — | = NICE |
| Colestase associada à NP | Enteral precoce; óleo de peixe (SMOF); não reduzir macronutrientes | — | — | — | — | Omegaven 1 g/kg/dia se BD ≥ 2 mg/dL | Omegaven 1 g/kg/dia (aprovado FDA 2018) se BD ≥ 2; não previne | — |
Leitura. As referências convergem no início da NP nas primeiras horas no prematuro com aminoácidos e lipídios desde o 1º dia, na dieta trófica paralela com leite materno, na preferência por emulsão composta com óleo de peixe na NP prolongada e no óleo de peixe puro como tratamento — não prevenção — da colestase. As divergências são de teto: aminoácidos até 3,5 g/kg/dia na SBP contra 3–4 no NICE e até 4 na Johns Hopkins; lipídios até 3,5–4 na SBP contra 3 na Johns Hopkins; e o volume enteral para suspender a NP (135 mL/kg/dia na SBP, 120–150 no NICE conforme a idade gestacional). O protocolo geral de lipídios da Johns Hopkins (2026) coloca a soja como 1ª linha pediátrica, divergindo do próprio protocolo neonatal. Posição adotada: SBP (Guia Prático nº 108/2023). O Ministério da Saúde regula a terapia nutricional (equipe multiprofissional, Portaria 272/1998), mas não tem protocolo clínico de NP neonatal. AAP e AEP não têm diretriz específica acessível.
12.Casos clínicos comentados
Prematuro de 28 semanas, 1.050 g, 6 horas de vida, em ventilação, sem condições de dieta enteral plena. A equipe discute a prescrição da nutrição parenteral inicial.
Prematuro com 3 semanas de NP por intolerância enteral após cirurgia abdominal. Exames mostram elevação progressiva da bilirrubina direta, com transaminases pouco alteradas. Mantém dieta enteral mínima.
13.Referências selecionadas
- SBP, DC de Suporte Nutricional e DC de Neonatologia. Recomendações para nutrição parenteral em recém-nascidos pré-termo. Guia Prático de Atualização nº 108, 09/10/2023. sbp.com.br
- NICE. Neonatal parenteral nutrition. NICE guideline NG154, 2020. nice.org.uk
- ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN. Guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clin Nutr 2018;37(6 Pt B) (capítulos de aminoácidos, lipídios, carboidratos, líquidos e eletrólitos, cálcio/fósforo/magnésio). doi (Ca, P, Mg)
- Ministério da Saúde/SVS. Portaria nº 272, de 08/04/1998 — Regulamento técnico da terapia de nutrição parenteral. bvsms.saude.gov.br
- Johns Hopkins All Children's Hospital. NICU TPN (07/01/2025) e Intravenous Lipid Emulsion II (06/08/2026). Clinical pathways.
- Harvard Medical School / Boston Children's Hospital. Home Parenteral Nutrition — Lipids. hpn.hms.harvard.edu
- Tema atualizado do site: Leite humano e nutrição do prematuro — enteral, parenteral e lipídios (setembro de 2026).