Revisão: outubro de 2026. Conduta alinhada ao capítulo "Avaliação da doença metabólica óssea" do Manual de Seguimento do Recém-nascido de Alto Risco da SBP (DC de Neonatologia, 2ª ed., 2024), que segue o algoritmo da AAP (Abrams, 2013), com comparação com ESPGHAN, SENeo, Johns Hopkins (2025) e demais referências.
1. Importância do tema na Pediatria
A doença metabólica óssea (DMO) da prematuridade é a hipomineralização óssea decorrente do aporte inadequado de cálcio (Ca) e fósforo (P) nos períodos pré e pós-natal, associado a múltiplos fatores. A SBP (2024) recomenda evitar os termos "osteopenia da prematuridade" e "raquitismo da prematuridade" como sinônimos: são condições distintas, que podem coexistir com a DMO (a osteopenia é o achado radiológico; o raquitismo, a forma grave, com fraturas). Pode causar fraturas e prejuízo do crescimento se não rastreada e tratada. Atinge sobretudo o muito baixo peso, em nutrição parenteral prolongada.
2. Avaliação inicial
Identificar os RN de risco (SBP 2024): muito baixo peso (< 1.500 g); 1.500–1.800 g com oferta mineral abaixo do ideal (por exemplo, leite humano exclusivo não aditivado); nutrição parenteral por mais de 4 semanas; displasia broncopulmonar tratada com diurético de alça e restrição hídrica; enterocolite necrosante prévia; corticoide prolongado; também cafeína e imobilidade. O quadro é oligossintomático até a fase tardia — fraturas de ossos longos podem ser achado acidental, e fraturas de costela podem causar desconforto respiratório. Por isso o diagnóstico depende da triagem bioquímica com 4 semanas de vida.
3. Fisiopatologia aplicada
No 3º trimestre, o feto incorpora grande quantidade de Ca e P; o prematuro perde esse aporte placentário e, após o nascimento, é difícil manter ofertas comparáveis às intrauterinas. A hipocalcemia estimula o PTH, que mobiliza Ca e P do osso, aumenta a reabsorção renal de Ca e a excreção de P — daí a hipofosfatemia e o aumento do remodelamento (fosfatase alcalina elevada). A suplementação isolada de P reduz o Ca iônico, estimula o PTH e causa hiperparatireoidismo secundário. A deficiência de vitamina D reduz a absorção intestinal de Ca e P, mas, no prematuro, a principal causa é a falta de Ca e P, não de vitamina D (SBP 2024). Diuréticos (perda urinária de Ca), corticoides e a ausência da atividade física intrauterina agravam. Implicação: garantir oferta adequada de Ca e P (e vitamina D) e monitorar.
4. Diagnóstico
Marcadores bioquímicos (SBP 2024) — não há marcador específico; triar com 4 semanas de vida.
| Marcador | Interpretação |
|---|---|
| Fosfatase alcalina (FA) | Sobe fisiologicamente entre a 4ª e a 6ª semana (pico 400–800 UI/L) e cai entre a 8ª e a 10ª. Persistentemente > 800 UI/L associa-se a DMO; ≥ 1.000 UI/L sugere desmineralização com indicação de tratamento específico |
| Fósforo sérico | Marcador precoce (pode cair entre 7 e 14 dias). < 5,6 mg/dL no muito baixo peso associa-se fortemente a raquitismo na radiografia; < 4 mg/dL persistente com FA normal geralmente indica saúde óssea normal, mas pede reposição de P até > 5 mg/dL |
| Cálcio sérico | Frequentemente normal (mobilizado do osso) — mau parâmetro de DMO |
| 25(OH) vitamina D | Pode estar normal, baixa ou alta na DMO; nível adequado ≈ 20 ng/mL; não é necessária a dosagem de rotina no prematuro em dieta enteral plena com 400 UI/dia |
| Radiografia de punho e joelho | Só detecta a desmineralização quando já há perda de 20–40% — achado tardio; indicada com FA ≥ 800 UI/L e em ascensão |
| DEXA / ultrassom quantitativo | DEXA é o padrão-ouro, mas de uso rotineiro difícil; ultrassom da tíbia ainda sem parâmetros definidos |
Combinação de maior valor: FA elevada + fósforo baixo. Na FA persistentemente elevada, a investigação ampliada (PTH, magnésio, Ca/P/creatinina urinários, reabsorção tubular de fosfato) segue o protocolo da unidade (Johns Hopkins 2025).
5. Conduta e tratamento
- Prevenção: nutrição parenteral precoce com Ca e P (fosfato orgânico, via central) — ver Nutrição Parenteral; dieta enteral o mais cedo possível com leite humano aditivado ou fórmula para prematuro; o muito baixo peso em NP por mais de 2 semanas deve receber suplementação enteral de Ca e P quando a dieta estiver estabelecida. Em dieta plena (150–160 mL/kg/dia) de leite aditivado ou fórmula de prematuro, o RN recebe ~150–220 mg/kg/dia de Ca, 90–140 mg/kg/dia de P e 300–400 UI/dia de vitamina D, suficientes para prevenir a DMO (SBP 2024). Vitamina D 400 UI/dia.
- Doença estabelecida: garantir Ca e P nos valores mais altos preconizados e vitamina D 800 UI/dia; nunca repor fósforo isolado sem cálcio em proporção adequada (hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário).
- Rever agravantes (reduzir diuréticos/corticoides quando possível); fisioterapia com exercícios passivos e compressões articulares suaves; monitorização seriada de FA e P.
Doses (com fonte)
| Item | Dose | Observações | Fonte |
|---|---|---|---|
| Meta de oferta enteral total de minerais | Ca 150–220 mg/kg/dia; P 75–140 mg/kg/dia (relação Ca:P 1,5–1,7:1 em mg) | Limite superior na DMO radiológica ou bioquímica (FA alta ou P baixo). ESPGHAN: Ca 120–140 e P 65–90 mg/kg/dia | SBP 2024 (segundo AAP 2013) |
| Cálcio adicional (restrição hídrica/intolerância) | Iniciar 20 mg/kg/dia e aumentar até 70–80 mg/kg/dia, em 2–4 doses | Somado ao Ca da dieta (sem descontar) | SBP 2024 |
| Fósforo adicional | Iniciar 10–20 mg/kg/dia e aumentar até 40–50 mg/kg/dia, em 2–3 doses | Sempre com Ca em proporção adequada; nunca isolado | SBP 2024 |
| Fosfato tribásico de cálcio 3,19% (1 mL = 12,3 mg de Ca) | 100–200 mg/kg/dia de Ca, de 6/6 h; pode iniciar com 150 mg/kg/dia | Calcular pela dose de cálcio | SBP 2024 |
| Vitamina D — prevenção | 400 UI/dia | Sem dosagem de rotina da 25(OH)D | SBP 2024 (cap. DMO); SBP, DC nº 181/2024 |
| Vitamina D — DMO estabelecida/rarefação óssea | 800 UI/dia | Manter com fisioterapia; reavaliar radiografia | SBP 2024 |
Evitar Ca e P suplementares por mais de 4–6 meses, pelo risco de nefrocalcinose (SBP 2024). As doses neonatais dependem do peso e das idades gestacional e pós-natal — confirme sempre no protocolo da sua unidade antes de prescrever.
6. Fluxograma (SBP 2024, segundo a AAP)
- RN de risco → leite humano aditivado ou fórmula para prematuro + vitamina D 400 UI/dia; FA e P com 4 semanas de vida.
- Pico de FA < 800 UI/L em queda e P ≥ 4 mg/dL → continuar e otimizar o aditivo de Ca e P; vitamina D 400 UI/dia; FA e P a cada 2 semanas.
- FA ≥ 800 UI/L e em ascensão, ou FA 800–1.000 estável, ou P < 4 mg/dL → possível DMO: radiografia de punho e joelho; aumentar o aditivo de Ca e P; vitamina D 800 UI/dia; FA e P a cada 2 semanas; repetir a radiografia em 6 semanas.
- FA ≥ 1.000 UI/L ou DMO confirmada na radiografia → tratamento com Ca e P nos valores mais altos (tabela de doses) e vitamina D 800 UI/dia.
- Sem evidência radiológica → reduzir ou suspender o aditivo de Ca e P quando atingir 2.000 g; vitamina D 400 UI/dia; FA < 600 UI/L encerra o monitoramento; FA ≥ 600 UI/L mantém monitoramento mensal.
7. Comparação das referências
| Tema | SBP | MS | AAP | NICE | AEP/SENeo | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão e data | Manual de Seguimento do RN de Alto Risco, 2ª ed. (2024) | Sem documento específico localizado | Abrams, COFN — Pediatrics 2013 | Sem diretriz de DMO (NG154, 2020, trata do Ca/P na NP) | Protocolo SENeo 2023 (via carta An Pediatr 2025) | Vitamin D Deficiency and MBD in NICU (10/10/2025) | Sem documento institucional público localizado | Sem documento NICE/BAPM localizado |
| Quem e quando triar | < 1.500 g ou outro fator de risco; 4 semanas | — | MBPN; ~4–5 semanas | — | < 1.500 g/< 32 sem (prática variável) | < 32 sem ou < 1.500 g; 4 semanas | — | — |
| Critério bioquímico | FA > 800 persistente; ≥ 1.000 trata; P < 4 (e < 5,6 associado a raquitismo) | — | FA > 800–1.000 com P < 4 (base do algoritmo SBP) | — | P < 4 + FA > 500 | FA > 500 + P < 5,5, ou FA > 900 | — | — |
| Vitamina D profilática | 400 UI/dia (400–1.000 no cap. de nutrição; 800 "mais aceita" após a alta) | — | 200–400 UI/dia | — | ESPGHAN: 400–700 UI/kg/dia (máx. 1.000) | 200–300 UI/dia além da dieta | — | — |
| 25(OH)D de rotina | Não; alvo ≈ 20 ng/mL | — | Não | — | Pedida em 50% das unidades | Universal com 2–4 semanas; alvo ≥ 30 | — | — |
| Oferta de Ca/P | Ca 150–220, P 75–140 mg/kg/dia | — | Ca 150–220, P 75–140 | — | ESPGHAN: Ca 120–140, P 65–90 | Otimizada pela nutricionista, sem doses | — | — |
Leitura. Todas as referências triam o prematuro de risco com fosfatase alcalina e fósforo por volta de 4 semanas, valorizam a combinação FA alta + P baixo, consideram a radiografia achado tardio e tratam com cálcio e fósforo (nunca fósforo isolado) e vitamina D. As divergências estão nos cortes — FA > 800/≥ 1.000 UI/L na SBP e na AAP contra FA > 500 na SENeo e na Johns Hopkins, e P < 4 contra < 5,5 mg/dL —, na dose profilática de vitamina D (200–400 UI/dia na linha AAP e na SBP; 400–700 UI/kg/dia, máx. 1.000, na ESPGHAN) e na dosagem de 25(OH)D (não rotineira na SBP; universal na Johns Hopkins). Posição adotada: SBP (Manual de Seguimento, 2024) — FA e P com 4 semanas, cortes de 800 e 1.000 UI/L, vitamina D 400 UI/dia na prevenção e 800 UI/dia na DMO. O próprio Manual cita, no capítulo de nutrição após a alta, 400–1.000 UI/dia, sendo 800 UI/dia a dose "mais aceita" no 1º ano de idade corrigida — diferença interna que deixamos registrada.
8. Gravidade, internação e seguimento
- 🔴 Com urgência: hipocalcemia sintomática (tremores, convulsão) ou fratura com desconforto respiratório (costelas) → unidade neonatal.
- 🟡 Encaminhar ao seguimento de alto risco/neonatologista (com prioridade se FA ≥ 1.000 UI/L ou fratura): o manejo começa na internação do prematuro e continua no ambulatório.
- Após a alta (SBP 2024): MBPN em aleitamento materno exclusivo → FA 2 a 4 semanas após a alta; FA > 800 UI/L → FA e P a cada 2 semanas e reposição de minerais e vitamina D, até FA < 600 UI/L ou em queda; Ca, P e FA 4 semanas após suspender os minerais. MBPN que vai para casa em aleitamento exclusivo ou com fórmula de termo: Ca, P e FA a cada 3 meses até 1 ano de idade corrigida. Suspeita de raquitismo: radiografia de ossos longos aos 6 meses de idade corrigida; se houver rarefação, vitamina D 800 UI/dia + fisioterapia e nova radiografia aos 12 meses. Vigiar também os que usam fórmula de aminoácidos ou extensamente hidrolisada (menos cálcio).
9. Complicações
Fraturas (costelas, ossos longos), raquitismo, redução do crescimento linear, desconforto respiratório por instabilidade da caixa torácica e, possivelmente, menor pico de massa óssea futuro. Do tratamento prolongado: nefrocalcinose.
10. Erros comuns
- Não rastrear o prematuro de risco com 4 semanas.
- Usar só o cálcio (esquecer o fósforo) ou repor fósforo isolado (hipocalcemia).
- Não fortificar o leite materno; manter leite humano não aditivado no MBPN.
- Confiar no cálcio sérico normal ou esperar a radiografia para diagnosticar.
- Dosar 25(OH)D de rotina e tratar a DMO só com vitamina D.
- Ignorar o efeito de diuréticos e corticoides; prolongar Ca e P além de 4–6 meses.
11. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)
- DMO: oferta insuficiente de cálcio e fósforo para a mineralização acelerada do prematuro.
- RISCO: muito baixo peso, nutrição parenteral > 4 semanas, leite humano não aditivado, diurético de alça, corticoide, ECN.
- TRIAGEM com 4 semanas: FÓSFORO BAIXO (marcador mais precoce) + FOSFATASE ALCALINA ELEVADA (> 800 persistente; ≥ 1.000 UI/L trata); o CÁLCIO costuma estar NORMAL.
- A radiografia (desmineralização/fraturas) é achado TARDIO.
- Tratar com Ca + P + vitamina D (800 UI/dia na DMO) — NUNCA repor fósforo isolado.
- Prevenção: leite materno FORTIFICADO ou fórmula de prematuro; vitamina D 400 UI/dia (SBP 2024).
Referências
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Manual de seguimento do recém-nascido de alto risco. 2. ed. São Paulo: SBP, 2024. Cap. 20, Avaliação da doença metabólica óssea. sbp.com.br
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Recomendações para nutrição parenteral em recém-nascidos pré-termo. Guia Prático de Atualização nº 108, 09 out. 2023. sbp.com.br
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Endocrinologia. Hipovitaminose D em pediatria: diagnóstico, tratamento e prevenção — atualização. DC nº 181, 04 nov. 2024. sbp.com.br
- ABRAMS, S. A.; AAP Committee on Nutrition. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics, v. 131, n. 5, e1676–e1683, 2013. doi
- EMBLETON, N. D. et al. Enteral nutrition in preterm infants (2022): a position paper from the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, v. 76, n. 2, p. 248–268, 2023. doi
- MIHATSCH, W. et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: calcium, phosphorus and magnesium. Clin Nutr, 2018. doi
- JOHNS HOPKINS ALL CHILDREN'S HOSPITAL. Vitamin D Deficiency and Metabolic Bone Disease in NICU. Clinical pathway, 10 out. 2025. hopkinsmedicine.org
- CHOVER MARTÍNEZ et al. La paradoja EMOP: ¿sabemos tratarla? (carta). An Pediatr, v. 102, n. 5, 2025 (resume o protocolo SENeo 2023).
- Tema atualizado do site: Doença metabólica óssea da prematuridade, vitamina D e profilaxia com vitamina K (setembro de 2026).
Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1. Prematuro de 27 semanas, 900 g, após nutrição parenteral prolongada, com 6 semanas de vida. Exames: fósforo 3,5 mg/dL e fosfatase alcalina 1.100 UI/L; cálcio normal.
Questão 1. Diagnóstico mais provável?
(A) Hipotireoidismo (B) Doença metabólica óssea da prematuridade (C) Raquitismo por deficiência isolada de vitamina D (D) Osteomielite (E) Escorbuto
Questão 2. Combinação laboratorial de maior valor?
(A) Cálcio alto + FA baixa (B) Fósforo baixo + fosfatase alcalina elevada (C) Sódio alto + potássio baixo (D) Glicose baixa (E) Bilirrubina alta
Questão 3. Conduta nutricional adequada?
(A) Repor apenas fósforo (B) Otimizar cálcio E fósforo, com vitamina D 800 UI/dia (C) Restringir cálcio (D) Suspender o leite materno (E) Apenas vitamina C
Caso 2. O mesmo prematuro está em uso de diurético e em leite materno sem aditivo, com mineralização insuficiente.
Questão 4. Medida preventiva mais importante?
(A) Manter sem aditivo (B) Fortificar o leite materno (cálcio/fósforo) e suplementar vitamina D (C) Aumentar o diurético (D) Restringir proteínas (E) Iniciar corticoide
Questão 5. Por que NÃO repor fósforo isolado?
(A) Não há risco (B) Pode precipitar hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário (C) Causa hipernatremia (D) Eleva a glicose (E) Reduz a fosfatase alcalina perigosamente
Questão 6. Qual achado é tardio?
(A) Fósforo baixo (B) Desmineralização óssea e fraturas na radiografia (C) Fosfatase alcalina elevada (D) Cálcio normal (E) Acidose
Q1 — B. Prematuro com NP prolongada, fósforo < 4 mg/dL e FA ≥ 1.000 UI/L: doença metabólica óssea (SBP 2024). Q2 — B. Fósforo baixo + FA elevada é a combinação de maior valor. Q3 — B. Otimizar cálcio e fósforo e usar vitamina D 800 UI/dia na DMO estabelecida (SBP 2024). Q4 — B. Fortificar o leite materno e suplementar vitamina D previne e trata. Q5 — B. O fósforo livre se liga ao cálcio iônico, causando hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário. Q6 — B. A radiografia só mostra a desmineralização com perda de 20–40% — achado tardio.
Revisão: outubro de 2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de prescrever.