A hipocalcemia precoce (primeiros 3 dias: prematuro, PIG/RCIU, filho de mãe diabética, asfixia, sepse, pré-eclâmpsia) costuma ser assintomática; tratar quando o cálcio total for < 6 mg/dL no prematuro ou < 7 mg/dL no RN a termo. Na tetania ou convulsão: gluconato de cálcio 10% 10–20 mg/kg de cálcio elementar (≈ 1–2 mL/kg) EV em 10 min, com monitorização cardíaca, seguido de infusão contínua de 50–75 mg/kg/dia de cálcio elementar, ajustada por dosagens a cada 8–12 h; via oral (40–80 mg/kg/dia de cálcio elementar em 3–4 tomadas) assim que houver normocalcemia. A hipocalcemia não se corrige sem tratar antes a hipomagnesemia (sulfato de magnésio 25–50 mg/kg/dose a cada 12 h).
1. Importância do tema
A hipocalcemia é distúrbio eletrolítico comum no RN, sobretudo em prematuros (30% a 89% dos RN < 1.500 g), em filhos de mãe diabética mal controlada (cerca de 50%; 17% com bom controle) e em asfixiados (MS 2014). Pode ser assintomática ou manifestar-se com tremores, hiper-reflexia, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos, taquicardia, laringoespasmo, apneia e convulsões (SBP 2023; MS 2014). Saber as causas (precoce × tardia), corrigir com a dose correta, manter o cálcio no soro e corrigir o magnésio são temas de prova e de prática diária.
2. Definição e avaliação inicial
| RN | Cálcio total | Cálcio iônico |
|---|---|---|
| A termo ou pré-termo ≥ 1.500 g | < 8 mg/dL | < 4,4 mg/dL (1,1 mmol/L) |
| Pré-termo < 1.500 g | < 7 mg/dL | < 4 mg/dL (1 mmol/L) |
Fonte: SBP 2023 e MS 2014 (mesmos cortes; a AEP 2008 usa os mesmos valores de cálcio total). Correção pela albumina (SBP): cálcio corrigido = cálcio total + [(4 − albumina) × 0,8]. O cálcio iônico é a forma ativa: no prematuro com albumina baixa, o cálcio total pode ficar entre 5,5 e 7 mg/dL com iônico normal — por isso, dosar o iônico no pré-termo e no RN doente (MS). Avaliar o tempo de vida, o grupo de risco e os sinais (tremores, abalos, hiper-reflexia, estridor/laringoespasmo, apneia, convulsão, QT prolongado). Como os grupos de risco coincidem, sempre medir a glicemia junto (MS).
3. Fisiopatologia aplicada
No 3º trimestre o feto recebe cerca de 150 mg/kg/dia de cálcio pela placenta; o aporte cessa ao nascer e o cálcio cai, estabilizando por volta de 24–48 h (MS 2014). A resposta do paratormônio (PTH) é transitoriamente imatura.
- Precoce (primeiros 3 dias — SBP; AEP: 72 h; MS: 1ª semana, em geral 2–3 dias): prematuridade, RCIU, pré-eclâmpsia, asfixia, sepse, filho de mãe diabética, deficiência de vitamina D materna, mãe em uso de fenobarbital, fenitoína ou antiácidos, hiperparatireoidismo materno, hipomagnesemia; iatrogênica (bicarbonato, sangue citratado, aminoglicosídeos, diuréticos de alça).
- Tardia (3º ao 8º dia — SBP; AEP: em geral 5º–10º dia; MS: após a 1ª semana): alto teor de fosfato na dieta (leite de vaca, fórmula inadequada), hipomagnesemia, deficiência de vitamina D, resistência ao PTH, hipoparatireoidismo — isolado ou sindrômico (DiGeorge/22q11.2 é a causa sindrômica mais frequente; também Kenny-Caffey, Barakat, CHARGE, Kearns-Sayre, Pearson) ou secundário a hiperparatireoidismo materno —, alcalose, transfusão, nutrição parenteral, fototerapia.
Implicação: a hipomagnesemia compromete a secreção e a ação do PTH e perpetua a hipocalcemia — corrigi-la é parte do tratamento.
4. Diagnóstico
| Exame | Utilidade |
|---|---|
| Cálcio total e iônico | Confirma e quantifica (iônico = forma ativa) |
| Magnésio | Hipomagnesemia (< 1,5 mg/dL — MS) perpetua a hipocalcemia |
| Fósforo | Hiperfosfatemia (causa tardia por fosfato; hipoparatireoidismo) |
| Glicemia | Diferencial e comorbidade frequente |
| ECG | QT prolongado |
| Albumina, creatinina, fosfatase alcalina, PTH, 25-OH-vitamina D e 1,25-(OH)₂-vitamina D; cálcio e creatinina em urina isolada | Investigação inicial recomendada pela SBP (2023), sobretudo na forma tardia, persistente ou sem causa evidente; dosar o PTH durante a hipocalcemia |
| Radiografia de tórax, ecocardiograma e investigação genética (22q11.2 por FISH ou microarray) | Suspeita de cardiopatia ou de síndrome: anomalias faciais, fenda palatina, face de choro assimétrica, timo ausente (SBP 2023) |
Prevenção e monitorização: monitorar o cálcio no RN < 32 semanas, PIG, filho de mãe diabética e asfixia grave (SBP 2023); oferecer cálcio desde o 1º dia ao pré-termo em nutrição parenteral (SBP, GPA nº 108/2023: 0,8–2 mmol/kg/dia nos dias 1–10) e aos RN de risco (MS 2014); no filho de mãe diabética, a AEP dosa o cálcio com 6 e 24 h quando há estigmas ou sintomas.
5. Conduta e tratamento
- Precoce assintomática: em geral resolve com a alimentação precoce; tratar se cálcio total < 6 mg/dL no prematuro ou < 7 mg/dL no RN a termo (SBP 2023). A AEP aceita só monitorizar o RN a termo assintomático com cálcio total ≥ 6,5–7 mg/dL.
- Sintomática (tetania, convulsão; também apneia ou arritmia): gluconato de cálcio 10% 10–20 mg/kg de cálcio elementar (≈ 1–2 mL/kg; 100–200 mg/kg de gluconato) EV em 10 min, com monitorização cardíaca (SBP 2023; AEP 2008: 1–2 mL/kg em 5–10 min, diluído a 50% em SG 5%; MS 2014: 2 mL/kg em 5–10 min). Sem resposta, repetir em 10 min e pensar em hipomagnesemia (MS; AEP). Fora dessas indicações, evitar o bolus: suprime o PTH e dificulta a manutenção (MS).
- Manutenção EV (após o bolus ou quando indicada): 50–75 mg/kg/dia de cálcio elementar (≈ 5–8 mL/kg/dia de gluconato 10%) em infusão contínua, ajustando por dosagens de cálcio a cada 8–12 h (SBP 2023); o MS (2014) usa 45 mg/kg/dia (5 mL/kg/dia) e a AEP ≈ 5 mL/kg/dia, com alvo de cálcio total de 7–8 mg/dL. Acesso venoso central é o preferido; se cateter umbilical venoso, ponta na veia cava inferior (risco de necrose hepática) (SBP).
- Via oral: assim que houver normocalcemia, 40–80 mg/kg/dia de cálcio elementar (lactato, carbonato ou citrato de cálcio) em 3–4 tomadas (SBP 2023). O MS (2014) usa gluconato de cálcio diluído a 1% (5 mL de gluconato 10% + 45 mL de SG 5% por kg/dia — volume extra de 50 mL/kg/dia); a AEP, 4–8 mL/kg/dia de gluconato 10% nas mamadas, reduzindo em 5–7 dias.
- Evitar a hipercalcemia iatrogênica: monitorar cálcio e creatinina no sangue e na urina; calciúria < 4 mg/kg/dia (SBP 2023) — previne nefrocalcinose.
- Tratar a causa: magnésio (seção 6); na hiperfosfatemia, dieta pobre em fosfato (leite materno ou fórmula infantil adequada, nunca leite de vaca); deficiência de vitamina D: 1.000–2.000 UI/dia; hipoparatireoidismo ou defeito de ativação da vitamina D: calcitriol 20–60 ng/kg/dia (SBP 2023), com o endocrinologista pediátrico.
Nunca IM ou subcutâneo; nunca junto com bicarbonato ou fosfato na mesma via (precipita); de preferência em acesso central, conferindo a posição — o extravasamento causa necrose tecidual e calcificação; infusão rápida causa arritmia, bradicardia e parada cardíaca (SBP 2023; MS 2014; AEP 2008). Na nutrição parenteral, o gluconato 10% não deve passar de 2,2% do volume total quando há fosfato inorgânico (SBP, GPA nº 108/2023). O gluconato de cálcio 10% tem cerca de 9,3 mg/mL de cálcio elementar (a SBP arredonda para 10 mg/mL).
| Medicamento | Dose | Fonte | Observações |
|---|---|---|---|
| Gluconato de cálcio 10% (agudo) | 10–20 mg/kg de cálcio elementar (≈ 1–2 mL/kg) EV em 10 min; repetir em 10 min se necessário | SBP 2023; AEP 2008; MS 2014 (2 mL/kg) | Tetania, convulsão, apneia ou arritmia; diluído; monitor cardíaco |
| Cálcio EV (manutenção) | 50–75 mg/kg/dia de cálcio elementar (≈ 5–8 mL/kg/dia de gluconato 10%) | SBP 2023 (MS: 45 mg/kg/dia) | Infusão contínua; ajustar por cálcio a cada 8–12 h |
| Cálcio VO | 40–80 mg/kg/dia de cálcio elementar em 3–4 tomadas | SBP 2023 | Lactato, carbonato ou citrato; após normocalcemia |
| Sulfato de magnésio | 25–50 mg/kg/dose a cada 12 h, EV lento ou IM, até Mg > 1,5 mg/dL; manutenção VO 20 mg/kg/dia (solução a 50%) | SBP 2023 | Se Mg < 1,2 mg/dL com sintomas; tratar antes do cálcio; infusão EV rápida causa arritmia |
| Colecalciferol | 1.000–2.000 UI/dia | SBP 2023 | Deficiência de vitamina D |
| Calcitriol | 20–60 ng/kg/dia | SBP 2023 | Hipoparatireoidismo ou defeito de ativação; com o endocrinologista |
Exemplo (RN de 3 kg, 80 mL/kg/dia = 240 mL/dia): cálcio elementar 50 mg/kg/dia × 3 kg = 150 mg/dia ≈ 16 mL/dia de gluconato de cálcio 10%, diluídos no soro de manutenção com SG 10% (VIG ≈ 5,5 mg/kg/min); sódio e potássio conforme a idade pós-natal e os eletrólitos — potássio só após diurese estabelecida. Valores ilustrativos: recalcular para cada paciente.
6. Hipomagnesemia
- Definição: magnésio plasmático < 1,5 mg/dL (MS 2014). Associada a asfixia, RCIU, filho de mãe diabética, exsanguinotransfusão com sangue citratado, hiperfosfatemia, hipoparatireoidismo, intestino curto, diarreia e furosemida (SBP 2023).
- "O tratamento da hipocalcemia será infrutífero se não for tratada primeiro a hipomagnesemia" (SBP 2023; MS 2014).
- Tratar o RN sintomático com magnésio < 1,2 mg/dL: sulfato de magnésio 25–50 mg/kg/dose a cada 12 h, EV ou IM, evitando a infusão EV rápida (arritmias), até magnésio > 1,5 mg/dL; manutenção com sulfato de magnésio 50% VO 20 mg/kg/dia (SBP 2023). A dose de ataque do MS (2014) — "0,1–0,2 mL de sulfato de magnésio a 50% IM" — não está expressa por kg; o site segue a SBP.
- Hipermagnesemia (> 2,8 mg/dL), típica do filho de mãe tratada com sulfato de magnésio: hipotonia, apneia; suporte e, na urgência, gluconato de cálcio 10% 2 mL/kg EV (MS 2014).
7. Gravidade e encaminhamento
| Gravidade | Critérios | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Precoce, assintomática, RN estável | Alimentação precoce, cálcio na manutenção quando em soro, controles; alojamento conjunto se o RN estiver bem e sem soro |
| 🟡 Moderada | Tremores ou hiperexcitabilidade sem convulsão; hipocalcemia tardia; persistente ou recorrente | Unidade neonatal; cálcio EV ou VO, magnésio, investigação da causa (PTH durante a hipocalcemia); encaminhar ao endocrinologista pediátrico com prioridade se hipoparatireoidismo ou suspeita de DiGeorge |
| 🔴 Grave | Convulsão, tetania, laringoespasmo, apneia, arritmia ou QT longo; RN que volta para casa com crise | UTI neonatal imediata (transferência se fora dela), gluconato de cálcio EV com monitor, glicemia e magnésio |
8. Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | DC nº 98 (Endocrinologia), 06/09/2023; GPA nº 108 (NP do pré-termo), 09/10/2023 | Atenção à Saúde do RN, v. 3, cap. 26, 2ª ed., 2014 | Sem diretriz de hipocalcemia aguda; Abrams/Comitê de Nutrição 2013 (necessidades do pré-termo) | Sem diretriz específica; NG3 (16/12/2020) só no filho de mãe diabética | SEN-AEP nº 19, 2008 | Sem protocolo de hipocalcemia localizado (All Children's: suplementação enteral, 03/2023) | Sem protocolo público localizado | Sem diretriz localizada nas redes neonatais de Oxford (Thames Valley & Wessex) e Cambridge (East of England) |
| Definição / início | Total < 8 (< 7 se < 1.500 g); iônico < 4,4 (< 4); precoce 0–3 d, tardia 3–8 d | Mesmos cortes; precoce 1ª semana | — | Dosar só com sinais clínicos (FMD) | Total < 8 termo, < 7 pré-termo; precoce < 72 h | — | — | — |
| Bolus | 10–20 mg/kg elementar em 10 min, monitor | 2 mL/kg em 5–10 min | — | — | 1–2 mL/kg em 5–10 min, diluído 50% | — | — | — |
| Manutenção | EV 50–75 mg/kg/dia elementar; VO 40–80 | EV 45 mg/kg/dia (5 mL/kg); VO gluconato a 1% | Enteral 150–220 mg/kg/dia no pré-termo (nutrição) | — | EV ≈ 5 mL/kg/dia; VO 4–8 mL/kg/dia | — | — | — |
| Magnésio | Tratar primeiro; 25–50 mg/kg 12/12 h EV/IM | Tratar primeiro; MgSO₄ 50% 0,1–0,2 mL IM | — | — | Corrigir se não responde | — | — | — |
| Vitamina D | 1.000–2.000 UI/dia; calcitriol 20–60 ng/kg/dia | Corrigir a deficiência | 400 UI/dia (pré-termo > 1.500 g) | — | — | — | — | — |
Leitura: SBP (2023), Ministério da Saúde (2014) e AEP (2008) concordam no essencial: mesmos cortes de cálcio total e iônico, bolus de gluconato de cálcio 10% (≈ 1–2 mL/kg) só na hipocalcemia sintomática, lento e com monitorização cardíaca, manutenção contínua e correção prévia do magnésio. Divergem na manutenção EV (50–75 mg/kg/dia de cálcio elementar na SBP; 45 mg/kg/dia no MS; ≈ 5 mL/kg/dia de gluconato na AEP), no corte entre precoce e tardia (3 dias na SBP; 72 h na AEP; 1ª semana no MS), no limiar para tratar o assintomático (SBP: < 6 mg/dL no prematuro e < 7 no termo; AEP: < 6,5–7) e na dose de magnésio (por kg na SBP; sem "por kg" no MS). O NICE só manda dosar diante de sinais clínicos (filho de mãe diabética); a AAP trata das necessidades nutricionais do pré-termo; Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge não têm protocolo público localizado. Posição do site: a da SBP (DC nº 98/2023) em todas as doses.
9. Complicações e erros comuns
- Complicações: convulsões, laringoespasmo, apneia, arritmias (QT longo), cardiomiopatia hipocalcêmica; do tratamento: bradicardia na infusão rápida, necrose e calcificação por extravasamento.
- Erros comuns: dar bolus a RN assintomático; infundir rápido ou sem monitor; não corrigir o magnésio; misturar cálcio com bicarbonato; usar a via IM; esquecer a manutenção após o bolus (recidiva); dosar só o cálcio total no prematuro; não pensar em DiGeorge na hipocalcemia tardia com cardiopatia.
10. Pontos-chave (ENAMED)
- Definição: total < 8 mg/dL (< 7 se < 1.500 g) ou iônico < 4,4 mg/dL (< 4 se < 1.500 g).
- Precoce (0–3 dias): prematuro, filho de mãe diabética, asfixia — geralmente assintomática; tratar se < 6 mg/dL (prematuro) ou < 7 mg/dL (termo). Tardia (3–8 dias): fosfato, hipoparatireoidismo (DiGeorge), vitamina D, magnésio.
- Sintomática: gluconato de cálcio 10% 10–20 mg/kg de cálcio elementar (≈ 1–2 mL/kg) EV em 10 min, com monitor cardíaco; depois infusão de 50–75 mg/kg/dia de cálcio elementar.
- Sempre dosar o magnésio; hipomagnesemia associada é tratada primeiro.
- Nunca IM, nunca com bicarbonato, cuidado com extravasamento.
11. Referências
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Endocrinologia. Hipocalcemia neonatal: como investigar e tratar? Documento Científico nº 98, 06 set. 2023. Disponível em: sbp.com.br.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamentos Científicos de Suporte Nutricional e de Neonatologia. Recomendações para nutrição parenteral em recém-nascidos pré-termo. Guia Prático de Atualização nº 108, 09 out. 2023. Disponível em: sbp.com.br.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 3, cap. 26 (Distúrbios do cálcio e magnésio). 2. ed. atual. Brasília, 2014. Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- NARBONA LÓPEZ, E. et al. Metabolismo fosfocálcico en el periodo neonatal. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Neonatología, nº 19, 2008. Disponível em: seneo.es.
- ABRAMS, S. A.; COMMITTEE ON NUTRITION (AAP). Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics, v. 131, n. 5, e1676-e1683, 2013. doi:10.1542/peds.2013-0420.
- NICE. NG3 — Diabetes in pregnancy (recomendação 1.5.3). Atualizada em 16 dez. 2020. nice.org.uk.
Veja também: Distúrbios hidroeletrolíticos, Filho de mãe diabética e Doença metabólica óssea da prematuridade (nesta área); Doença metabólica óssea, vitamina D e vitamina K (Temas atualizados em Neonatologia).
12. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1. RN pré-termo de 33 semanas, filho de mãe diabética, com 36 h de vida, apresenta tremores e um episódio de convulsão. Cálcio iônico de 3,2 mg/dL.
Questão 1. Classificação e fator de risco? (A) Tardia; vitamina D (B) Precoce; prematuridade e filho de mãe diabética (C) Tardia; fosfato (D) Precoce; hipoparatireoidismo (E) Não é hipocalcemia
Questão 2. Tratamento e cuidado essencial? (A) Cálcio oral sem monitor (B) Gluconato de cálcio 10% 1–2 mL/kg EV em 10 min, diluído, com monitorização cardíaca (C) Bolus rápido sem diluir (D) Só aumentar a dieta (E) Furosemida EV
Questão 3. Eletrólito a dosar e corrigir junto? (A) Sódio (B) Magnésio (C) Cloro (D) Só fósforo (E) Potássio
Caso 2. RN a termo, alimentado com leite de vaca integral, com 8 dias de vida, apresenta tremores. Cálcio baixo, fósforo elevado.
Questão 4. Classificação e mecanismo? (A) Precoce; asfixia (B) Tardia; sobrecarga de fosfato (C) Precoce; prematuridade (D) Tardia; hipermagnesemia (E) Fisiológica
Questão 5. Além de corrigir o cálcio? (A) Aumentar o fósforo (B) Trocar o leite de vaca por leite materno ou fórmula infantil adequada (C) Suspender toda a alimentação (D) Diurético (E) Restringir o cálcio
Questão 6. Se houvesse cardiopatia conotruncal e dismorfias, o que investigar? (A) Down (B) Síndrome de DiGeorge (deleção 22q11.2 — hipoparatireoidismo) (C) Turner (D) Galactosemia (E) Fenilcetonúria
Gabarito comentado. Q1 — B: 36 h, prematuro e filho de mãe diabética. Q2 — B: bolus diluído, lento (10 min) e monitorizado, seguido de manutenção contínua. Q3 — B: a hipomagnesemia perpetua a hipocalcemia. Q4 — B: tardia (3º–8º dia) por excesso de fosfato. Q5 — B: retirar a fonte de fosfato. Q6 — B: hipocalcemia tardia + cardiopatia + dismorfias = DiGeorge.
Revisão: outubro de 2026.