Asfixia perinatal e encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI): fases da lesão, critérios de hipotermia terapêutica da SBP, cuidados durante o resfriamento, doses com fonte e comparação das 9 referências. Revisão: outubro de 2026.
1. Dados rápidos
| Item | Conteúdo |
|---|---|
| Definição | Lesão cerebral por hipóxia-isquemia perinatal, com encefalopatia clínica |
| Gravidade | Sarnat modificado (leve, moderada, grave) — pelo menos 3 de 6 categorias alteradas para moderada/grave (SBP, DC nº 4/2020) |
| Janela terapêutica | Hipotermia iniciada nas primeiras 6 horas de vida; decidir na unidade neonatal, não na sala de parto (PRN-SBP 2026) |
| Alvo e duração | Temperatura central (esofágica ou retal) de 33,5 °C por 72 h; reaquecer 0,2–0,5 °C por hora até 36,5 °C (SBP, DC nº 4/2020) |
| Idade gestacional | ≥ 35 semanas (SBP 2020); AAP 2026 e BAPM 2025: ≥ 36 semanas, com 35 semanas em decisão individual com a família |
2. Fisiopatologia
A lesão cerebral na EHI evolui em fases. A hipóxia-isquemia inicial desencadeia falência energética, entrada de cálcio, excitotoxicidade pelo glutamato, estresse oxidativo, inflamação e morte celular por necrose e apoptose. Entender as fases explica a janela terapêutica da hipotermia.
| Fase | Tempo | Eventos principais |
|---|---|---|
| Falência energética primária | Durante e logo após o insulto (minutos) | Queda de ATP, metabolismo anaeróbio e acidose lática, despolarização de membrana, entrada de cálcio, liberação de glutamato (excitotoxicidade), edema citotóxico |
| Fase latente | ≈ 1 a 6 horas | Recuperação parcial do metabolismo e estresse oxidativo da reperfusão; as cascatas de morte celular já se ativam — é a janela terapêutica da hipotermia |
| Falência energética secundária | ≈ 6 a 48 horas (pico 24–48 h) | Disfunção mitocondrial, novo edema citotóxico, excitotoxicidade, estresse oxidativo, inflamação e apoptose — responde por grande parte da lesão e se correlaciona com o prognóstico |
| Lesão terciária | Dias a meses/anos | Inflamação persistente, alterações epigenéticas, prejuízo da neurogênese e do remodelamento — influencia o desfecho a longo prazo |
A hipotermia terapêutica atua na fase latente e atenua a falência energética secundária (reduz o metabolismo cerebral, a excitotoxicidade, o estresse oxidativo e a apoptose). Por isso deve começar dentro da janela de cerca de 6 horas.
3. Diagnóstico
- Asfixia (evidências): acidose metabólica grave no cordão ou na 1ª hora, Apgar baixo prolongado, necessidade de reanimação e disfunção de múltiplos órgãos. O Apgar baixo e a acidemia isolados não fecham o diagnóstico (MS 2014).
- Encefalopatia: alteração do nível de consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos primitivos e sistema autonômico, ou convulsões — exame a cada hora nas primeiras 6 horas, registrado em prontuário (SBP, DC nº 4/2020).
| Exame | Achado esperado / utilidade |
|---|---|
| Gasometria de cordão ou da 1ª hora | Acidose metabólica (pH < 7,0 ou BE ≤ −15 — critério da SBP) |
| aEEG / EEG contínuo | Atividade de base deprimida, surto-supressão, crises (muitas só eletrográficas); indicado desde o início do resfriamento (SBP, MO 2020). A falta de aEEG não deve atrasar a hipotermia (BAPM 2025) |
| Ressonância magnética | Lesão de núcleos da base e tálamo, cápsula interna, substância branca ou córtex; após o reaquecimento — 4º–5º dia (SBP 2020), até o 14º dia com melhor valor prognóstico (SBP, MO 2020) |
| Ultrassonografia de crânio | Disponível à beira do leito; pode ser feita cedo e repetida após o reaquecimento |
| Função orgânica | Lesão renal, hepática e miocárdica; coagulopatia; hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia |
4. Hipotermia terapêutica
Indicação (SBP, DC nº 4/2020): RN com idade gestacional ≥ 35 semanas, que preencha, antes das 6 primeiras horas de vida, o critério A e o critério B:
| Critério | Conteúdo |
|---|---|
| A — asfixia perinatal (pelo menos um) | Gasometria arterial do cordão ou da 1ª hora com pH < 7,0 ou BE ≤ −15; OU história de evento agudo perinatal; OU Apgar ≤ 5 no 10º minuto; OU ventilação com pressão positiva além do 10º minuto de vida |
| B — encefalopatia moderada ou grave | Pelo menos 3 das 6 categorias alteradas (consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos primitivos, sistema autonômico) ou convulsões |
| Contraindicação | Condição de pré-óbito ou malformações complexas/anomalias genéticas com plano de cuidados paliativos já discutido com os pais |
- Como fazer: corpo inteiro (colchão) ou seletiva da cabeça (capacete); temperatura esofágica ou retal contínua; alvo 33,5 °C por 72 h. Temperaturas mais baixas ou resfriamento mais longo aumentaram a mortalidade (Shankaran, JAMA 2014, citado pela SBP).
- Reaquecimento: lento, 0,2–0,5 °C por hora até 36,5 °C, com sinais vitais contínuos — atenção às crises convulsivas, mais frequentes nessa fase.
- Interromper e reaquecer: temperatura central < 33 °C persistente apesar do ajuste, hipotensão refratária a inotrópicos, hipertensão pulmonar com hipoxemia refratária ou coagulopatia grave refratária (SBP 2020).
- EHI leve: não resfriar fora de pesquisa (AAP 2026, BAPM 2025); reexaminar a cada hora até 6 h e evitar hipertermia.
- Entre 6 e 24 horas: benefício pequeno ou incerto (AAP 2026; BAPM 2025: a critério clínico) — decisão individualizada com o serviço de referência e a família.
- Sala de parto: não iniciar a hipotermia terapêutica e evitar temperatura > 38 °C (PRN-SBP 2026). No RN ≥ 34 semanas sem boa vitalidade, a ordenha do cordão intacto é opção prevista na diretriz (ensaio em RN de 35–42 semanas: menos EHI moderada/grave).
5. Suporte e doses
- Respiratório: manter normoxemia e normocapnia — hiperóxia e hipocapnia pioram o desfecho neurológico; intubação não é obrigatória para resfriar; óxido nítrico não contraindica a hipotermia (SBP, MO 2020). Metas de SpO₂ neonatais (a meta de 94–98% da criança maior não se aplica).
- Cardiovascular: PAM de 40–60 mmHg; expansão com SF 0,9% 10–20 mL/kg só se hipovolemia, evitando expansões repetidas; inotrópico na disfunção miocárdica ou hipotensão persistente. Bradicardia sinusal de 80–100 bpm é esperada na hipotermia (até 70 bpm sem repercussão) — SBP, MO 2020.
- Líquidos e metabólico: oferta hídrica inicial de 40–60 mL/kg/dia (SBP, MO 2020); VIG de 5 mg/kg/min no início (SBP, DC nº 4/2020); evitar hipo e hiperglicemia — na hipoglicemia, SG 10% 2 mL/kg (padrão neonatal do site); bicarbonato não indicado; reposição de cálcio com cautela.
- Hematológico: plaquetas acima de 50.000/mm³ (transfundir se abaixo) — SBP 2020.
- Nutrição: enteral mínima com leite materno (10–20 mL/kg/dia) no RN estável (SBP 2020).
- Infecção: antibiótico só se houver suspeita ou diagnóstico de infecção — ver o Tema “Sepse neonatal precoce e uso racional de antibióticos”.
| Medicação | Dose | Fonte | Observações |
|---|---|---|---|
| Fenobarbital (1ª linha nas crises) | Ataque 20 mg/kg IV (1 mg/kg/min); se persistir, 10 mg/kg e mais 10 mg/kg (máx. 40 mg/kg em 24 h); manutenção 5 mg/kg/dia, 12/12 h | SBP, DC nº 4/2020 (ataque e manutenção); MS, 2014 (doses adicionais) | Tratar só crises clínicas ou eletrográficas; ver “Convulsão neonatal” |
| Morfina (conforto) | 5–10 mcg/kg/h IV contínua | SBP, DC nº 4/2020 | Avaliar dor com N-PASS (SBP, DC nº 191/2025) |
| Fentanil (alternativa) | 1 mcg/kg/h IV contínua | SBP, DC nº 4/2020 | Fentanil é o opioide de escolha no Brasil (SBP, DC nº 191/2025) |
| Dexmedetomidina (adjuvante) | Conforme protocolo da UTI neonatal (Johns Hopkins 2025: 0,2–0,5 mcg/kg/h) | SBP, DC nº 191/2025 (indicação, sem dose) | Johns Hopkins evita benzodiazepínicos; BAPM aceita midazolam com cautela |
6. Gravidade e encaminhamento
Todo RN ≥ 35 semanas com critério de asfixia e sinais de encefalopatia moderada ou grave ou convulsões: estabilizar, não aquecer demais (evitar > 38 °C), não iniciar a hipotermia na sala de parto e acionar a regulação para a unidade de referência com prioridade — a decisão deve ocorrer dentro das 6 horas. O resfriamento passivo no transporte só com temperatura central contínua, para não cair abaixo de 33,5 °C (BAPM 2025); a SBP (2020) aceita a hipotermia passiva no transporte, mas alerta para o controle difícil. Toda maternidade deve ter plano para iniciar a hipotermia ou transferir (AAP 2026).
- 🟡 EHI leve: observação na unidade neonatal com exame neurológico horário até 6 h, aEEG quando disponível e controle de temperatura.
- Após a alta: seguimento do neurodesenvolvimento pelo menos até 2 anos (BAPM 2025), audição e visão; encaminhar com prioridade à neurologia infantil e à reabilitação quando houver lesão na RM ou exame alterado.
7. Complicações e prognóstico
Convulsões, lesão de múltiplos órgãos, hipertensão pulmonar, coagulopatia; sequelas (paralisia cerebral, déficit cognitivo, surdez, epilepsia) e óbito. A hipotermia reduz morte ou incapacidade grave aos 18–24 meses (ensaios citados pela SBP). A RM entre o 4º e o 14º dia e o padrão do aEEG orientam o prognóstico. Em países de baixa e média renda, o ensaio HELIX não mostrou benefício e registrou mais mortes — a hipotermia deve ser feita em rede com UTI estruturada, monitorização e seguimento.
8. Comparação das 9 referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | DC nº 4, Hipotermia terapêutica (jun/2020); MO Monitoramento do RN com asfixia (set/2020); Diretrizes PRN-SBP (12/06/2026); DC nº 191 (20/02/2025) | Atenção à Saúde do RN, v. 3 (2014) | Clinical report, Pediatrics 2026;157(2) (26/01/2026) | Sem orientação própria atualizada; Reino Unido = BAPM, Framework (mar/2025) | Protocolo SENeo de asfixia e EHI (2008) | JHACH, Therapeutic Hypothermia pathway (12/11/2025) | Sem protocolo público localizado | Seguem o BAPM 2025 |
| Idade gestacional mínima | ≥ 35 semanas | Não define | ≥ 36; 35 individualizado | BAPM: ≥ 36; < 36 normotermia | Não define | ≥ 35 e ≥ 1.800 g | — | ≥ 36 |
| Critério de acidose | pH < 7,0 ou BE ≤ −15 | pH < 7,0 (diagnóstico de asfixia) | EHI moderada/grave | BAPM: pH < 7,00 ou déficit de base > 16 em 60 min | — | pH < 7,0 ou BD > 16 (A1) ou pH 7,01–7,15 com evento (A2/A3) | — | BAPM |
| Alvo e duração | 33,5 °C, 72 h | 32–34 °C, 72 h (texto de 2014, antes da recomendação formal) | 33,5–34,5 °C, 72 h | BAPM: 33–34 °C, 72 h | 33,5–35 °C, 72 h | 33,5 °C esofágica, 72 h | — | BAPM |
| Janela e EHI leve | ≤ 6 h; não na sala de parto | < 6 h | ≤ 6 h; 6–24 h pequeno benefício; leve não | BAPM: ≤ 6 h; 6–24 h a critério; leve só em ensaio | < 6 h | ≤ 6 h; leve não (observar 6 h) | — | BAPM |
| Sedação | Morfina 5–10 mcg/kg/h ou fentanil 1 mcg/kg/h; dexmedetomidina adjuvante | — | — | BAPM: opiáceo; midazolam com cautela | — | Morfina ou dexmedetomidina; sem benzodiazepínico | — | BAPM |
Leitura: há consenso no núcleo da hipotermia — EHI moderada ou grave, início em até 6 horas, 33,5 °C por 72 horas, reaquecimento lento, em centro com monitorização, RM e seguimento — e em não resfriar a EHI leve. A divergência principal é a idade gestacional mínima: a SBP (2020) e a Johns Hopkins (2025) aceitam 35 semanas; AAP (2026) e BAPM (2025) passaram a exigir 36 semanas, com 35 semanas em decisão compartilhada com a família (o BAPM recomenda normotermia abaixo de 36 pelo ensaio em 33–35 semanas). Diferem também o critério de acidose (BE ≤ −15 na SBP; déficit de base > 16 no BAPM e na Johns Hopkins), a conduta entre 6 e 24 horas e o resfriamento passivo no transporte. Posição do site: a da SBP (≥ 35 semanas; critérios A + B; 33,5 °C por 72 h; não iniciar na sala de parto), informando à família, no RN de 35 semanas, que AAP e BAPM consideram a evidência inconclusiva nessa idade. O texto do MS (2014) é anterior à recomendação formal e foi superado pela SBP.
9. Pontos-chave
- A janela de 6 h existe porque a hipotermia atua na fase latente, antes da falência energética secundária.
- Resfriar RN ≥ 35 semanas (SBP) com critério A (pH < 7,0 ou BE ≤ −15, evento agudo, Apgar ≤ 5 no 10º min ou VPP além do 10º min) + EHI moderada/grave ou convulsões.
- 33,5 °C por 72 h; reaquecer 0,2–0,5 °C/h; evitar hipertermia a todo custo; não iniciar na sala de parto.
- Suporte intensivo, normoxemia e normocapnia, controle de crises com aEEG; RM após o reaquecimento orienta o prognóstico.
10. Referências
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Hipotermia terapêutica. Documento Científico nº 4, jun. 2020. Disponível em: sbp.com.br.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Monitoramento do recém-nascido com asfixia perinatal. Manual de Orientação, set. 2020. Disponível em: sbp.com.br.
- ALMEIDA, M. F. B.; GUINSBURG, R. Diretrizes 2026 — Reanimação do recém-nascido ≥ 34 semanas e do prematuro < 34 semanas. Programa de Reanimação Neonatal da SBP, 12 jun. 2026. Disponível em: doi.org/10.25060/PRN-SBP-2026-1.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Abordagem da dor no recém-nascido. Documento Científico nº 191, 20 fev. 2025. Resumo em Dor no recém-nascido (Temas atualizados).
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 3, 2. ed. Brasília: MS, 2014 (cap. 28). Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Fetus and Newborn; Section on Neurology. Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics, v. 157, n. 2, e2025073627, 2026. Disponível em: publications.aap.org.
- BRITISH ASSOCIATION OF PERINATAL MEDICINE. Therapeutic hypothermia for neonatal encephalopathy — a framework for practice. 2020, atualizado em mar. 2025. Disponível em: bapm.org.
- GARCÍA-ALIX, A. et al. Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico-isquémica. Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos de la AEP: Neonatología, 2008. Disponível em: seneo.es.
- JOHNS HOPKINS ALL CHILDREN'S HOSPITAL. Therapeutic Hypothermia for Perinatal Hypoxic Encephalopathy — Clinical Pathway. 12 nov. 2025. Disponível em: hopkinsmedicine.org.
- THAYYIL, S. et al. Hypothermia for moderate or severe neonatal encephalopathy in low-income and middle-income countries (HELIX). Lancet Glob Health, 2021. Disponível em: doi.org.
- Síntese das atualizações 2025–2026: Encefalopatia hipóxico-isquêmica e hipotermia terapêutica (Temas atualizados em Neonatologia).
Revisão: outubro de 2026.
11. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1
RN a termo (40 semanas), nascido em parto domiciliar e levado à maternidade, chega com 1 hora de vida hipoativo. Gasometria da 1ª hora: pH 6,95 e BE −18. Ao exame: estupor, flacidez generalizada, sucção e Moro ausentes, pupilas pouco reativas; teve uma convulsão na admissão.
Questão 1. Qual a classificação da encefalopatia e a conduta inicial mais adequada?
(A) Sarnat I (leve); apenas observação, sem hipotermia (B) Encefalopatia grave; indicar hipotermia terapêutica (≥ 35 semanas, dentro das 6 horas), com suporte intensivo e transferência imediata se a unidade não a oferece (C) Encefalopatia não classificável; corticoide em altas doses (D) Encefalopatia moderada; aquecer ativamente até 38 °C (E) Sem indicação de resfriamento, pois há convulsão
Caso 2
RN de 38 semanas com asfixia perinatal e encefalopatia moderada é transferido de outro serviço e chega com 8 horas de vida, estável.
Questão 2. Qual a conduta mais apropriada quanto à hipotermia neste momento?
(A) Iniciar imediatamente, pois não há limite de tempo (B) Iniciar e manter por apenas 24 horas (C) A janela recomendada é de até 6 horas; entre 6 e 24 horas o benefício é pequeno ou incerto (AAP 2026, BAPM 2025) — decisão individualizada com o serviço de referência e a família, mantendo suporte intensivo e evitando hipertermia (D) Resfriar a 30 °C para “recuperar” o tempo (E) Qualquer cuidado neuroprotetor está contraindicado após 6 horas
1 — B. Estupor, flacidez, reflexos ausentes e convulsão caracterizam encefalopatia grave. Com acidose importante (pH 6,95; BE −18 — critério A da SBP: pH < 7,0 ou BE ≤ −15) e encefalopatia moderada/grave (critério B), há indicação de hipotermia em RN ≥ 35 semanas, iniciada em até 6 horas, com suporte intensivo. 2 — C. O benefício está estabelecido até 6 horas; entre 6 e 24 horas é pequeno ou incerto, e a decisão é individualizada. Resfriar abaixo do alvo ou encurtar o tempo não se justifica; temperaturas mais baixas aumentaram a mortalidade.