Resumo com convergências e divergências entre a atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria e as outras oito referências do site — Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard (Boston Children's), Oxford e Cambridge —, com versão e data de cada documento consultado; outras fontes aparecem como contexto. Documento original da SBP (acervo, associados) · 📄 Baixar em PDF
A Diretriz SBP nº 22 posiciona os inibidores do transportador ileal de ácidos biliares (IBATs: maralixibate, odevixibate) como primeira terapia on-label capaz de modificar a história natural da síndrome de Alagille (ALGS) e pede sua incorporação ao SUS. Isso converge com FDA/EMA, Itália e Espanha; diverge do Reino Unido (NICE sem recomendação; Escócia só após falha do cuidado padrão) e vai além do que AAP/NASPGHAN e Johns Hopkins publicaram, que ainda não incorporam IBATs em documentos formais.
1.O que a SBP recomenda
Documento: Diretriz SBP nº 22, 23/01/2026, 13 p., ISBN 978-85-88520-68-4. DCs de Hepatologia e Gastroenterologia (Porta, Carvalho, Rocha, Melere, Miura, Vieira). Método: reunião consultiva de hepatologistas pediátricos (ago/2025, SP) com síntese temática; reunião patrocinada pela Biopas (declarado no documento). Não é diretriz GRADE.
Diagnóstico
- ≥3 de 7 critérios clássicos (colestase crônica, cardiopatia/estenose pulmonar periférica, vértebra em borboleta, embriotóxon posterior, fácies, alterações renais, vasculares); com história familiar bastam 2.
- Ductopenia é sugestiva, mas costuma aparecer só após 6 meses; proliferação ductular precoce pode simular atresia biliar.
- Encaminhar ao gastro/hepatologista pediátrico diante de colestase persistente e/ou ductopenia.
- Ácidos biliares séricos e painel JAG1/NOTCH2 não estão disponíveis no SUS.
Tratamento atual no Brasil
- Tudo off-label: UDCA, rifampicina, colestiramina, naltrexona, sertralina, anti-histamínicos; nenhum fornecido pelo SUS para ALGS.
- Vitaminas lipossolúveis em formulação hidrossolúvel e fórmulas com TCM: acesso restrito.
- Derivação biliar em poucos centros; transplante indicado inclusive por prurido intratável com função hepática preservada (15–47% dos pacientes).
IBATs — critérios de indicação (Quadro 4 da diretriz)
| Tópico | Recomendação SBP |
|---|---|
| Critério principal | Prurido colestático |
| Marcador complementar | Ácidos biliares séricos, quando disponíveis (útil em sintomas leves com colestase bioquímica) |
| Maior benefício | Colestase evidente, prurido intenso, xantomas, progressão hepática sem cirrose estabelecida |
| Momento | Introdução precoce, para prevenir atraso de crescimento e hipertensão portal; pode postergar ou evitar transplante |
| Monitoramento | Prurido, sono, crescimento, qualidade de vida; ácidos biliares quando possível |
| Ajuste de dose | Se sem melhora clínica ou sem queda de ácidos biliares |
| Eventos adversos | Diarreia, dor abdominal, alteração de transaminases/bilirrubinas → suspensão temporária ou definitiva se persistentes |
| Continuidade | Manter mesmo após melhora clínica (ganho em crescimento linear e peso) |
| Transição | Adicionar ao esquema vigente e retirar gradualmente os off-label |
A diretriz não especifica doses, idades mínimas nem nomeia produtos; enquadra os IBATs como "primeira opção terapêutica on-label capaz de mudar o curso natural da ALGS" e pede avaliação por instâncias de política pública (CONITEC).
2.Posição das demais referências
Nenhuma das referências tem diretriz específica de ALGS e IBATs comparável à da SBP; a comparação usa os documentos mais próximos de cada uma. Órgãos regulatórios e outras sociedades aparecem como contexto.
| Referência | Documento, versão e data | Posição resumida |
|---|---|---|
| Ministério da Saúde | Caderneta da Criança, 7ª ed., 2024; sem PCDT de colestase ou de síndrome de Alagille e sem avaliação da Conitec dos IBATs localizada (consulta em 10/2026) | Família orientada a procurar o serviço com urgência se a icterícia durar mais de duas semanas ou se as fezes ficarem claras, quase brancas ou cinzentas (escala de cores na Caderneta), para descartar cedo a atresia de vias biliares. Nenhum IBAT incorporado ao SUS; maralixibate fora da RENAME; acesso por via privada ou judicial. |
| AAP / NASPGHAN | NASPGHAN, Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants, 2004 (endossada pela AAP); NASPGHAN/ESPGHAN 2017 (não aberta) | Investigar icterícia aos 14 dias (21 dias se aleitamento exclusivo e exame normal); colestase = bilirrubina direta > 1,0 mg/dL; avaliação pelo gastroenterologista pediátrico. Sem policy statement sobre IBATs. Revisão da AASLD (Liver Fellow Network, 2022): medicamentos off-label (UDCA, colestiramina, anti-histamínicos, naltrexona, rifampicina) e IBATs; transplante por prurido intratável, disfunção sintética ou falha de crescimento. |
| NICE | Maralixibate em ALGS, ID3941 e odevixibate em ALGS, ID6181 — em desenvolvimento; HST17, odevixibate na PFIC (2022); CG98 Jaundice in newborn babies under 28 days (19/05/2010, atualizada em 31/10/2023) | Rascunho de 2024: maralixibate não recomendado em ALGS (custo-efetividade acima do limiar); sem TA final até 10/2026. Odevixibate recomendado só na PFIC a partir de 6 meses. CG98: icterícia > 14 dias no termo (> 21 dias no pré-termo) → procurar fezes claras e urina escura e dosar bilirrubina conjugada; > 25 µmol/L → especialista. |
| AEP / SEGHNP | Consenso SEGHNP-AEPap-SEPEAP, Valoración y manejo de la colestasis, An Pediatr 2025 | Dosar bilirrubina se icterícia > 15 dias (fórmula) ou > 21 dias (aleitamento materno); prurido: 1ª linha UDCA e cuidados com a pele; 2ª linha rifampicina e colestiramina; IBATs como 3ª etapa (maralixibate em ALGS a partir de 2 meses; odevixibate na PFIC a partir de 6 meses). |
| Johns Hopkins | Alagille syndrome, página educativa (2020) | Diagnóstico por biópsia e ≥ 3 critérios; tratamento genérico (coleréticos, antipruriginosos, vitaminas, derivação biliar, transplante). Não cita IBATs. |
| Harvard (Boston Children's) | Alagille syndrome, página institucional do Boston Children's Hospital (consultada em 10/2026) | Tratamento para aumentar o fluxo biliar (UDCA), anti-histamínicos e outros medicamentos para o prurido, suplementos para absorção de gorduras e vitaminas A, D, E e K; 10–30% evoluem para doença hepática avançada e transplante. Não cita IBATs. |
| Oxford | Sem protocolo local aberto | Segue o NICE (sem recomendação final para IBATs na ALGS). |
| Cambridge | Sem protocolo local aberto | Segue o NICE (sem recomendação final para IBATs na ALGS). |
Outras fontes (contexto)
| Referência | Documento, versão e data | Posição resumida |
|---|---|---|
| FDA (EUA) | Livmarli — bula FDA; Bylvay | Maralixibate em ALGS a partir de 3 meses (2023), 190 → 380 mcg/kg/dia, máx. 28,5–30 mg; TGO/TGP/bilirrubina/INR no início e nos primeiros 6–8 meses; vitaminas A, D e E. Odevixibate em ALGS a partir de 12 meses (2023), 120 mcg/kg/dia. |
| EMA (Europa) | Livmarli EPAR; Bylvay EPAR; Kayfanda (2024) | Maralixibate em ALGS a partir de 2 meses (2022); odevixibate (Kayfanda) em ALGS a partir de 6 meses, 120 mcg/kg/dia (set/2024). |
| SIP / SIGENP (Itália) | Sciveres et al., Pediatric Reports 2026; AIFA, jan/2026 | Odevixibate 120 e maralixibate 380 mcg/kg/dia; resposta = queda ≥ 70% dos ácidos biliares ou ≤ 70 µmol/L; IBATs como alternativa à derivação biliar. SSN reembolsa os dois. Sem diretriz formal da SIP. |
| Escócia (SMC) | SMC 2806, dez/2025 | Maralixibate aceito a partir de 2 meses somente após falha do cuidado padrão. |
| ANVISA (Brasil) | Livmarli — novo registro, DOU 13/01/2025; odevixibate (Bylvay) | Maralixibate: prurido colestático na ALGS a partir de 2 meses (registro publicado em 13/01/2025). Odevixibate: PFIC a partir de 6 meses (2023) e ALGS a partir de 12 meses (dez/2024). |
3.Concordâncias e discordâncias
| Tema | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford | Cambridge | Veredito |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diagnóstico clínico | ≥ 3 de 7 critérios; 2 com história familiar | Sem posição específica localizada | NASPGHAN: mesmos critérios | Sem diretriz clínica de ALGS | SEGHNP 2025: mesmos critérios | Biópsia e ≥ 3 critérios | Biópsia pode ser necessária | Segue o NICE | Segue o NICE | Concordância |
| Icterícia prolongada (porta de entrada) | Investigar colestase (documento SBP de 2024) | > 2 semanas ou fezes claras → serviço com urgência (Caderneta 2024) | 14 dias (21 se aleitamento); BD > 1,0 mg/dL | > 14 dias (termo) / > 21 (pré-termo): fezes, urina, bilirrubina conjugada (CG98) | > 15 dias (fórmula) / > 21 (aleitamento) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE | Segue o NICE | Concordância; só a janela varia (14–21 dias) |
| Lugar dos IBATs | 1ª terapia específica on-label do prurido colestático | Não incorporados ao SUS | Sem posição da AAP; AASLD 2022 inclui IBATs | Maralixibate não recomendado (rascunho 2024) | 3ª etapa, após UDCA e rifampicina/colestiramina | Não cita | Não cita (UDCA, anti-histamínicos) | Segue o NICE | Segue o NICE | Discordância: SBP, FDA, EMA e Itália × NICE, Escócia e Espanha |
| Idade mínima e dose | Não define | Bula ANVISA: maralixibate ≥ 2 meses | FDA: maralixibate ≥ 3 meses (190 → 380 mcg/kg/dia); odevixibate ≥ 12 meses (120) | — | Maralixibate ≥ 2 meses (EMA) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE | Segue o NICE | Lacuna da SBP; usar a bula ANVISA |
| Monitoramento | Clínico; ácidos biliares quando possível | Sem posição específica localizada | FDA: enzimas, bilirrubina e INR no início e por 6–8 meses | — | — | Sem posição específica localizada | Vitaminas lipossolúveis | Segue o NICE | Segue o NICE | Concordância parcial: SBP sem periodicidade nem alvo |
| Transplante | Prurido intratável mesmo com função preservada | Sem posição específica localizada | AASLD: prurido intratável, disfunção sintética, falha de crescimento | — | Doença avançada | Transplante entre as opções | 10–30% precisam | Segue o NICE | Segue o NICE | Concordância |
| Acesso público | Pede incorporação ao SUS | Sem incorporação; via judicial | Seguradoras (EUA) | Sem cobertura na Inglaterra | SNS: IBATs após falha | — | — | Sem cobertura (NICE) | Sem cobertura (NICE) | Maior discordância entre sistemas |
Leitura: todas as referências concordam nos critérios diagnósticos, na porta de entrada (icterícia que passa de 2 semanas ou fezes claras exige avaliação com urgência — inclusive na Caderneta da Criança do Ministério da Saúde), no perfil de eventos adversos e nas indicações de transplante; ninguém contesta a eficácia dos IBATs no prurido e nos ácidos biliares. A divergência é sobre o lugar dos IBATs: a SBP, como FDA, EMA e Itália, os trata como primeira terapia específica; a Espanha e a Escócia os deixam para depois da falha do UDCA, da rifampicina e da colestiramina; o NICE ainda não os recomenda, por custo. Johns Hopkins e Boston Children's ainda descrevem só o tratamento clássico. O Ministério da Saúde não tem protocolo nem decisão da Conitec. O site segue a SBP (IBAT como primeira terapia específica, pelo especialista), com a idade e a dose da bula ANVISA; o leitor deve saber que, fora do Brasil, a sequência mais comum ainda começa pelos medicamentos off-label.
4.Síntese
Converge: critérios diagnósticos, momento de investigar a colestase, perfil de eventos adversos e indicações de transplante são os mesmos em todas as fontes. A eficácia dos IBATs no prurido, nos ácidos biliares e na sobrevida sem transplante (ICONIC, GALA) não é contestada por nenhuma referência.
Diverge: o lugar dos IBATs na sequência terapêutica. A SBP, como FDA, EMA e AIFA, os trata como primeira terapia específica; SEGHNP e SMC os colocam após falha de UDCA/rifampicina/colestiramina; o NICE ainda não os recomenda por custo-efetividade. A divergência é econômica, não clínica.
Lacunas da SBP em relação às referências: sem dose, idade mínima, periodicidade de exames, alvo bioquímico de resposta nem critério de falha terapêutica — itens que bulas, FDA e o grupo italiano definem. Quem prescreve precisa complementar com a bula ANVISA.
A diretriz nasceu de reunião patrocinada pela Biopas (distribuidora de maralixibate no Brasil), o que ela declara; nenhuma das referências que restringem o uso (NICE, SMC) tem esse vínculo. AAP, Johns Hopkins e Boston Children's não têm documento atualizado sobre IBATs — a SBP está à frente delas neste tema.
5.Fontes
- SBP. Diretriz nº 22, 23/01/2026 — Síndrome de Alagille em Pediatria no Brasil e os IBAT (acervo, login de associado)
- Ministério da Saúde. Caderneta da Criança, 7ª ed., 2024 · ANVISA. Livmarli (maralixibate): novo registro, DOU 13/01/2025
- NASPGHAN 2004 — Cholestatic Jaundice in Infants · AASLD Liver Fellow Network 2022
- NICE CG98 (2010, atualizada em 31/10/2023) · NICE GID-TA10832 · NICE GID-TA11154 · NICE HST17 · SMC 2806 (2025)
- SEGHNP-AEPap-SEPEAP 2025 — Valoración y manejo de la colestasis
- Johns Hopkins Medicine — Alagille Syndrome · Boston Children's Hospital — Alagille syndrome
- Sciveres et al. 2026, Pediatric Reports · AIFA/odevixibat 2026
- EMA — Livmarli · EMA — Bylvay · Kayfanda (Ipsen, 2024)
- Livmarli — bula FDA · Maralixibate — bula Brasil
- Não verificado: texto integral NASPGHAN/ESPGHAN 2017; protocolos locais de Oxford e Cambridge (não localizados).