Transtornos Depressivos na Adolescência

Material de apoio ao ensino e à prática; não substitui as diretrizes vigentes nem o julgamento clínico. As condutas devem ser individualizadas.

1. Importância Do Tema

Os transtornos depressivos representam uma das principais causas de incapacidade e sofrimento na adolescência, com impacto significativo sobre o desenvolvimento biopsicossocial, o desempenho escolar e a qualidade de vida. O reconhecimento precoce é essencial para prevenir desfechos graves, incluindo o suicídio — terceira causa de morte entre adolescentes de 15 a 19 anos no Brasil em 2021, depois das agressões e dos acidentes de transporte (Boletim Epidemiológico SVSA/MS, vol. 55, nº 4, 2024), e, no mundo, a quarta causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos em 2019 (OMS, citada no mesmo Boletim).

1.1 Epidemiologia

1.2 Por que o Pediatra é Fundamental?

• → O pediatra é frequentemente o primeiro profissional consultado pelo adolescente
• → A SBP (DC nº 8/2019) pede que o pediatra investigue, em toda consulta, o humor e os sentimentos da criança e do adolescente
• → A AAP (GLAD-PC, 2018) recomenda rastreio universal anual de depressão a partir dos 12 anos

2. Avaliação Inicial Sistematizada

2.1 Rastreio Universal — PHQ-A

A AAP (GLAD-PC, 2018) recomenda rastreio anual com o PHQ-A a partir dos 12 anos. O NICE (NG134, 2019) não recomenda rastreio universal: orienta treinar os profissionais da atenção primária e da escola para detectar sintomas e avaliar os grupos de risco, e reserva o questionário de autorrelato à avaliação, a partir de 11 anos, dos encaminhados aos serviços de saúde mental (CAMHS). O PHQ-A possui 9 questões sobre os últimos 14 dias, validado em português.

Pontuação Classificação Conduta

0–4 Sem depressão significativa Seguimento de rotina

Psicoeducação + reavaliação em 4

5–9                Depressão leve
                                                           semanas

Tratamento ativo + encaminhamento

10–14              Depressão moderada
                                                           psicologia

                   Depressão moderadamente                 Tratamento imediato + equipe
15–19
                   grave                                   especializada

20–27 Depressão grave Avaliação psiquiátrica urgente ± internação

Questão 9 >

                   RISCO DE SUICÍDIO                       Avaliação de risco IMEDIATA (C-SSRS)
0

2.2 Mnemônico HEADSSS

Letra Domínio Perguntas-chave

H Home (Lar) Com quem mora? Conflitos familiares? Violência doméstica?

E Education (Escola) Desempenho escolar, absenteísmo, bullying?

Activities

A                                   Hobbies, sono, alimentação, exercício?
          (Atividades)

D Drugs (Drogas) Uso de álcool, tabaco, cannabis, outras substâncias?

S Sex (Sexualidade) Relacionamentos, identidade, violência sexual?

Suicide /

S                                   Pensamentos de morte, autolesão, tentativas prévias?
          Depression

S Safety (Segurança) Cyberbullying, violência, acesso a armas/medicamentos?

2.3 Exame do Estado Mental — Checklist

AVALIAÇÃO CLÍNICA OBRIGATÓRIA NA PRIMEIRA CONSULTA

☐ Humor: tristeza, irritabilidade, labilidade emocional

☐ Afeto: embotado, congruente/incongruente com o humor

☐ Pensamento: lentificado, ruminativo, pessimista, ideação suicida/homicida

☐ Atenção e concentração: dificuldade de foco (ddx TDAH)

☐ Sono: insônia inicial/terminal/hipersonia

☐ Psicomotricidade: retardo ou agitação psicomotora

☐ Apetite e peso: perda ou ganho significativo

☐ Insight: consciência da doença (impacta adesão ao tratamento)

☐ Funcionamento global: escola, família, relações sociais

3. Fisiopatologia — Abordagem Aplicada

3.1 Modelo Neurobiológico Integrado

A depressão do adolescente resulta da interação entre vulnerabilidade genética, fatores ambientais e maturação incompleta do SNC. Mecanismos principais:

Sistema/Mecanismo Alteração Implicação Clínica

                                Hipercortisolemia crônica →            Impacto cognitivo, memória,
Eixo HPA
                                neurotoxicidade                        atenção

Sistema                         Deficiência 5-HT2A;                    Base dos ISRSs; resposta
Serotoninérgico (5-HT)          polimorfismo SLC6A4                    variável por genética

Anedonia, falta de motivação,

Sistema Dopaminérgico           Disfunção D1/D3 no CPF
                                                                       prejuízo executivo

Neuroplasticidade /             Redução BDNF no                        Atrofia hipocampal; resposta ao
BDNF                            hipocampo                              exercício físico

Relação com resistência ao

Neuroinflamação                 Elevação IL-1β, IL-6, TNF-α
                                                                       tratamento

Córtex Pré-frontal                                                     Impulsividade aumentada, maior
                                Imaturidade + hipofunção
(CPF)                                                                  risco de suicídio

Irritabilidade, respostas de medo

Amígdala                        Hiperreatividade emocional
                                                                       exageradas

3.2 Particularidades do Cérebro Adolescente

• CPF (controle inibitório) completa maturação apenas aos 25 anos — impulsividade estrutural
• Amígdala funcionalmente mais ativa que CPF — base da labilidade emocional
• Adolescentes deprimidos têm risco suicida PROPORCIONALMENTE MAIOR que adultos
• Neuroplasticidade ainda alta — favorece resposta terapêutica quando tratamento é precoce

3.3 Fatores de Risco e Proteção

Fatores de RISCO Fatores de PROTEÇÃO

História familiar de depressão (risco 2–4×) Apoio familiar estruturado e vínculo afetivo

Trauma na infância (abuso, negligência) Habilidades de enfrentamento (coping)

Estresse crônico (bullying, pressão escolar) Conexão com escola e grupo de pares

Uso de substâncias (cannabis, álcool) Prática regular de atividade física

Fatores de RISCO Fatores de PROTEÇÃO

Vínculo consistente com profissional de Identidade LGBTQIA+ sem suporte familiar saúde

Acesso a meios letais (armas, fármacos) Autoeficácia e autoestima positiva

Tentativa prévia de suicídio Escola promotora de saúde mental

4. Diagnóstico

4.1 Critérios — DSM-5-TR (APA, 2022)

Episódio Depressivo Maior: ≥5 sintomas por ≥2 semanas, com obrigatória presença de pelo menos 1 dos dois primeiros:

# Sintoma Peculiaridade em Adolescentes

Humor deprimido / tristeza

1*                                                   Pode manifestar-se como IRRITABILIDADE
      persistente

Perda de interesse ou prazer

2*                                                   Abandono de hobbies, redes sociais, amizades
      (anedonia)

Alteração de peso/apetite (>

3                                                    Ganho de peso mais comum que perda
      5%/mês)

4 Insônia ou hipersonia Hipersonia é mais prevalente em adolescentes

5 Agitação ou retardo psicomotor Observável por outros — não apenas subjetivo

6 Fadiga ou perda de energia Queda de rendimento escolar frequente

7 Sentimentos de inutilidade ou culpa Autocrítica excessiva, autoestima muito baixa

Dificuldade de concentração /

8                                                    Diagnóstico diferencial: TDAH
      decisão

Pensamentos de morte / ideação

9                                                    AVALIAR SEMPRE — perguntar diretamente!
      suicida

4.2 Diagnósticos Diferenciais

NÃO PERCA ESSES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS → Transtorno Bipolar: irritabilidade, (hipo)mania não relatada, história familiar — NÃO usar ISRS isolado → TDAH: dificuldade de concentração, baixo rendimento escolar (sem humor deprimido persistente)

→ Transtornos de Ansiedade: TAG, fobia social, pânico (frequentemente comórbidos!) → TEPT: trauma, evitação, hipervigilância, flashbacks

→ Hipotireoidismo: fadiga, ganho de peso, lentidão — dosar TSH se houver suspeita clínica

→ Anemia ferropriva: fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade

→ Uso de substâncias: cannabis, álcool, estimulantes

→ Efeito adverso de medicamentos: corticoides, isotretinoína, anticoncepcionais hormonais

→ Luto normal: duração < 2 meses, sem prejuízo funcional grave, sem ideação suicida

4.3 Exames Essenciais

Não há exame diagnóstico. Os exames são pedidos conforme a clínica, para afastar causas orgânicas — não são obrigatórios (padrão do site).

4.4 O Que NÃO FAZER

ERROS DIAGNÓSTICOS — EVITAR SEMPRE

✗ NÃO minimizar como 'fase da adolescência' — depressão é doença real e tratável

✗ NÃO confiar apenas no relato dos pais — adolescente deve ser entrevistado SOZINHO

✗ NÃO evitar perguntar sobre suicídio — a pergunta é PROTETORA e obrigatória

✗ NÃO diagnosticar sem excluir bipolaridade, hipotireoidismo e uso de substâncias

✗ NÃO usar antidepressivo isolado se suspeita de episódio misto ou Transtorno Bipolar

✗ NÃO descartar depressão porque o adolescente 'sorri' ou 'parece bem' na consulta

✗ NÃO aguardar meses sem manejo — depressão moderada/grave requer tratamento ativo

5. Conduta E Tratamento

5.1 Passo a Passo Terapêutico

Passo Ação Detalhamento

Columbia C-SSRS; plano de segurança; acesso a meios

1          Avaliação de risco
                                          letais

Explicar diagnóstico, curso, tratamento; normalizar busca

2          Psicoeducação
                                          de ajuda

3 Classificar gravidade Leve, moderada ou grave (PHQ-A + avaliação clínica)

           1ª linha —                     Psicoterapia (TCC ou TIP-A) + exercício físico + higiene
4
           leve/moderada                  do sono

Fluoxetina 1ª escolha; indicada na moderada-grave ou

5          Farmacoterapia
                                          falha terapêutica

Consultas a cada 1–2 semanas nas primeiras 4–8

6          Monitoramento inicial
                                          semanas

Avaliar resposta (4–8

7                                         Parcial: otimizar dose; Sem resposta: revisar diagnóstico
           sem.)

           Tratamento de                  Mínimo 6–12 meses após remissão; 2+ episódios: 1–2
8
           manutenção                     anos

           Descontinuação                 Retirada gradual ao longo de semanas — nunca suspender
9
           gradual                        abruptamente

5.2 Psicoterapias com Evidência

5.3 Farmacoterapia — Doses Pediátricas

Na FDA, só a fluoxetina (a partir de 8 anos) e o escitalopram (a partir de 12 anos) são aprovados para depressão abaixo de 18 anos; no Brasil, a bula da fluoxetina não traz posologia pediátrica e a do escitalopram restringe o uso abaixo de 18 anos — conferir a bula vigente e registrar a justificativa do uso fora da bula. A SBP (DC nº 8/2019) indica antidepressivo na depressão moderada a grave, prescrito por profissional com experiência.

ALERTA (FDA, tarja preta): os ISRS podem aumentar pensamentos suicidas nas primeiras semanas — monitoramento obrigatório.

Não usar na depressão do adolescente: paroxetina, venlafaxina e antidepressivos tricíclicos (NICE NG134). Bupropiona, IRSN e associações ficam com o psiquiatra.

Regras de Ouro na Farmacoterapia

• Iniciar com dose baixa e titular lentamente — 'Start low, go slow'
• Aguardar 4–6 semanas na dose adequada para avaliar a resposta (não trocar prematuramente)
• Monitorar ideação suicida nas primeiras 4 semanas: consultas semanais ou quinzenais
• Nunca associar dois antidepressivos sem supervisão psiquiátrica
• Alerta de interações: ISRSs + tramadol/triptanos/linezolida = SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
• Manutenção: pelo menos 6 meses após a remissão (NICE NG134; GLAD-PC: 6–12 meses); retirada gradual ao longo de semanas — nunca suspender abruptamente

6. Comparação com as referências

Leitura: há convergência na psicoterapia (TCC ou TIP-A) como base, na fluoxetina como antidepressivo de 1ª escolha, na dose inicial baixa, na vigilância estreita das ideias suicidas no início do ISRS e na manutenção por pelo menos 6 meses após a remissão. As divergências são duas. (1) Rastreio: a AAP faz rastreio universal anual com o PHQ-A a partir de 12 anos; o NICE não rastreia a população e treina os profissionais para reconhecer os sinais; a SBP pede atenção ao humor em toda consulta, sem fixar instrumento. (2) Quem inicia o antidepressivo: na AAP, o pediatra da atenção primária; no NICE, só após avaliação do psiquiatra; na SBP, profissional experiente. Conduta do site: segue a SBP (investigar o humor em toda consulta; psicoterapia para todos os diagnosticados; antidepressivo na depressão moderada a grave) e, onde a SBP não detalha, usa o PHQ-A anual a partir de 12 anos e as doses do GLAD-PC/AAP, com a fluoxetina iniciada em 10 mg abaixo de 40 kg e 20 mg a partir de 40 kg, e o escitalopram em 10 mg. Ver Ansiedade e depressão, Psicofarmacologia para o pediatra e Risco de suicídio.

7. Critérios De Internação

7.1 Indicações de Internação Psiquiátrica

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO (🔴 pronto-socorro/hospital) — AAP · NICE · SBP ✔ Risco imediato de suicídio: plano estruturado, intenção, acesso a meios letais

✔ Tentativa de suicídio recente com necessidade de cuidados médicos

✔ Psicose associada (alucinações, delírios, desorganização grave)

✔ Agitação psicomotora grave com risco a si ou a outros

✔ Recusa alimentar grave com risco nutricional

✔ Autolesão grave com risco de vida

✔ Ambiente familiar sem condições de supervisão e segurança

✔ Episódio depressivo grave com ausência total de autocuidado

7.2 Plano de Segurança — 6 Etapas (Stanley-Brown)

1.   Identificar sinais de alerta pessoais (pensamentos, imagens, comportamentos)
2.   Estratégias internas de enfrentamento (distração, regulação emocional)
3.   Contatos sociais que distroem a atenção do suicídio (amigos, família)

4. Pessoas a contatar em crise (nome + telefone atualizado)

5.   Profissionais de saúde a contatar (pediatra, psicólogo, psiquiatra + tel.)
6.   Tornar o ambiente mais seguro: remover ou travar acesso a medicamentos e
     armas

CVV Brasil: 188 (24h, gratuito) | UPA/PS: encaminhamento imediato se risco iminente

8. Erros Comuns Na Prática Clínica

Erro Frequente Por que acontece Como evitar

'É só fase da                   Normalização cultural dos            PHQ-A anual a partir dos 12
adolescência'                   sintomas                             anos (AAP); não minimizar

Não perguntar sobre             Medo de 'induzir' o                  Perguntar diretamente — reduz
suicídio                        pensamento                           risco e fortalece vínculo

                                Anamnese incompleta; foco            Investigar (hipo)mania, história
Não excluir bipolaridade
                                no episódio atual                    familiar, irritabilidade extrema

Iniciar ISRS em dose            Extrapolar doses sem ajuste          Sempre iniciar com metade da
adulta                          etário                               dose adulta

Suspender ISRS Alta sem plano de Retirada gradual em semanas;

abruptamente descontinuação informar o paciente

Não monitorar após              Agenda cheia; seguimento             Consulta em 1–2 semanas após
ISRS                            inadequado                           início

Tratar sem incluir a            Consulta só com o                    Psicoeducação familiar é parte
família                         adolescente                          essencial do tratamento

Focar apenas na queixa Avaliação multiaxial completa:

Ignorar comorbidades

principal ansiedade, TDAH, substâncias

9. Referências E Fontes

Diretrizes e documentos

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento. Depressão na infância e adolescência. Documento Científico nº 8, agosto de 2019.
• Zuckerbrot RA, Cheung A, Jensen PS et al. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): Part I. Practice Preparation, Identification, Assessment, and Initial Management. Pediatrics. 2018;141(3):e20174081. Cheung AH et al. Part II. Treatment and Ongoing Management. Pediatrics. 2018;141(3):e20174082 (endossadas pela AAP).
• Walter HJ et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders (AACAP). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2023;62(5):479–502.
• NICE. Depression in children and young people: identification and management (NG134), 25/06/2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng134
• NICE. Self-harm: assessment, management and preventing recurrence (NG225), 07/09/2022.
• Sánchez Mascaraque P, Cohen DS. Ansiedad y depresión en niños y adolescentes. Adolescere (SEMA), 2020.
• Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Panorama dos suicídios e lesões autoprovocadas no Brasil de 2010 a 2021. Boletim Epidemiológico, vol. 55, nº 4, 2024. https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2024/boletim-epidemiologico-volume-55-no-04.pdf
• Brasil. Lei nº 13.819/2019 — Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio.

Evidência primária e ferramentas

• WHO. World Mental Health Report: Transforming mental health for all. Geneva, 2022.
• PHQ-A: https://www.phqscreeners.com (versão em português disponível)
• Columbia C-SSRS: https://cssrs.columbia.edu
• Stanley B, Brown GK. Safety Planning Intervention: a brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice. 2012;19(2):256–264.