Autolesão e Transtorno de Personalidade Borderline

Material de apoio ao ensino e à prática; não substitui as diretrizes vigentes nem o julgamento clínico. As condutas devem ser individualizadas.

1. Autolesão Não Suicida (ALNS): Conceito e

Contexto A autoagressão, tecnicamente denominada Autolesão Não Suicida (ALNS), é um fenômeno complexo na adolescência, frequentemente utilizado como mecanismo de enfrentamento para lidar com uma dor emocional que o jovem não consegue verbalizar ou processar.

Na prática clínica pediátrica, é fundamental diferenciar a ALNS de tentativas de suicídio, embora ambas exijam intervenção imediata, pois a autolesão é um forte preditor de risco futuro.

1.1 Principais Distúrbios e Fatores Etiológicos

Transtornos e condições clínicas que mais frequentemente se associam à autoagressão em adolescentes:

• Transtorno de Personalidade Borderline (TPB): Associação mais clássica. Instabilidade emocional acentuada, impulsividade e medo do abandono. O corte funciona como "válvula de escape" para a desregulação afetiva.
• Transtornos Depressivos: Adolescentes com depressão maior podem recorrer à autoagressão como punição ou para substituir um "vazio emocional" por dor física tangível.
• Transtornos de Ansiedade: Crises de pânico ou ansiedade generalizada severa podem levar ao ato como tentativa de interromper pensamentos intrusivos.
• TEPT (Transtorno de Estresse Pós-Traumático) Comum em adolescentes vítimas de abuso físico, sexual ou violência. A autolesão pode ser usada como regulação emocional do trauma.
• Transtornos Alimentares: Alta comorbidade — o comportamento de corte compartilha a mesma base de ódio ao corpo e necessidade de controle rigoroso.

1.2 Psicodinâmica do Ato: "Por que cortar?"

• Regulação Afetiva: Angústia insuportável; o corte libera endorfinas gerando alívio químico imediato, embora temporário.
• Materialização da Dor: Transformar dor psicológica invisível em ferida visível que pode ser cuidada.
• Comunicação Interpessoal: Em alguns casos, pedido silencioso de ajuda ou forma de expressar raiva quando a fala está bloqueada.

1.3 Sinais de Alerta no Exame Físico

Observação Clínica: Atente-se para cicatrizes em estágios diferentes de cicatrização (recorrência) e uso de roupas inadequadas para o clima (mangas longas no calor).

Critério                                                 Característica
Localização Comum                                        Antebraços, face anterior das coxas e abdômen.
                                                         Lâminas de barbear, apontadores, estiletes ou
Instrumentos
                                                         unhas.
                                                         Frequentemente associado ao Cyberbullying e
Comorbidade Social
                                                         isolamento social.

2. Abordagem Clínica e Conduta

O foco deve ser a despatologização do adolescente e a acolhida da dor, sem julgamentos moralistas. O objetivo é transformar o comportamento impulsivo em comunicação verbal.

2.1 Abordagem com o Adolescente (Privacidade Obrigatória)

• Abertura não invasiva: "Percebi algumas marcas no seu braço. Muitos jovens que passam por momentos de muita pressão acabam descontando no próprio corpo. Isso acontece com você?"
• Investigação da função: "O que você sente logo antes de se cortar? E o que sente depois?" — identifica se a função é alívio de ansiedade, autopunição ou anestesia emocional.
• Avaliação de risco: Diferenciar autolesão (vontade de viver) de ideação suicida (vontade de interromper a vida). Pergunte diretamente: "Você tem pensamentos sobre não querer mais estar aqui?"

2.2 Orientações Práticas para os Pais

1. Contenção Emocional — Imediato

Oriente os pais a não punir, gritar ou revistar o jovem. A abordagem deve ser: "Eu vi suas marcas e estou aqui com você. Vamos buscar ajuda juntos". O foco é o afeto, não a vigilância.

2. Segurança Ambiental — Redução de Danos

Sugerir que objetos cortantes óbvios fiquem em locais menos acessíveis, sem transformar a casa em prisão nem proibições agressivas.

3. Estratégias de Regulação Emocional Baseadas em Evidências

Oriente os pais e o adolescente — preferencialmente com supervisão do psicólogo — sobre as habilidades de tolerância ao mal-estar da DBT:

• Habilidade TIPP: Temperatura (rosto em água fria — reflexo de mergulho), exercício Intenso breve, Respiração compassada (expiração prolongada) e Relaxamento muscular progressivo.

• Distração estruturada (ACCEPTS): Atividades prazerosas, Contribuição social, Comparação construtiva, emoções opostas, Afastamento temporário, Pensamentos substitutos e Sensações físicas seguras.
• Auto-calmamento sensorial: Envolver os cinco sentidos de forma prazerosa e segura — música favorita, aromas agradáveis, textura de objeto reconfortante — sem estímulos dolorosos.

Atenção: Técnicas que utilizam dor física (gelo prolongado, elásticos no pulso) não devem ser ensinadas por não-especialistas, pois podem reforçar a autoagressão como mecanismo de regulação emocional.

4. Encaminhamento Especializado — Multiprofissional

Acompanhamento conjunto: Pediatra (clínico) + Psicólogo (DBT — padrão-ouro) + Psiquiatra Infantil.

2.3 Notificação obrigatória (compulsória)

A autolesão em adolescentes configura violência autoprovocada e é de notificação obrigatória (compulsória) ao SINAN, conforme a Lei nº 13.819/2019 (art. 6º), a Lista Nacional de Notificação Compulsória (Anexo 1 do Anexo V da Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017, na redação atual dada pela Portaria GM/MS nº 10.175/2026) e o ECA (Lei nº 8.069/1990). Quando envolve criança ou adolescente, o Conselho Tutelar também deve receber a notificação (Lei nº 13.819/2019, art. 6º, § 2º). A notificação é sigilosa e não depende de consentimento familiar.

Situação                                                 Conduta Obrigatória
                                                         Notificação ao SINAN (ficha de violência
Cicatrizes confirmadas de autolesão
                                                         autoprovocada)

Suspeita de abuso associado                              Notificação ao Conselho Tutelar e ao SINAN
                                                         🔴 Pronto-socorro (não deixar sozinho;
Ferimentos graves ou plano suicida                       SAMU 192 se houver risco no trajeto)

2.4 Red Flags para Internação ou Emergência

Atenção: Ferimentos profundos que exijam sutura, recusa em garantir a própria segurança ou plano suicida estruturado são 🔴: pronto-socorro (com avaliação psiquiátrica), sem deixar o adolescente sozinho; SAMU 192 se houver risco no trajeto. Ver Risco de suicídio.

O que os pais devem observar Conduta Recomendada

Isolamento extremo Tentar atividades conjuntas sem pressão por fala. Picos de agressividade Afastar objetos perigosos e manter a calma. Melhora súbita inexplicável Alerta: pode indicar decisão de ato grave.

3. Transtorno de Personalidade Borderline (TPB)

O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) — denominado na CID-11 como Transtorno de Personalidade com Proeminente Desregulação Emocional

(6D11.5) — é um padrão de desregulação emocional persistente que geralmente se manifesta no final da adolescência e início da idade adulta.

O diagnóstico em menores de 18 anos é aceito pelo DSM-5-TR quando os sintomas são graves e persistem por mais de um ano. A CID-11 não impõe restrição etária, mas exige avaliação longitudinal da personalidade.

3.1 Os 3 Pilares do TPB

• Instabilidade Afetiva: Humor intensamente reativo — da euforia ao desespero em horas (diferente do Bipolar, onde as fases duram dias/semanas).
• Desregulação Comportamental: Impulsividade autodestrutiva (gastos excessivos, substâncias, compulsão alimentar e, centralmente, a autolesão).
• Disfunção Interpessoal: Relacionamentos em "Amor ou Ódio" (idealização/desvalorização). Medo frenético de abandono, real ou imaginário.

3.2 Critérios Diagnósticos (DSM-5-TR)

Para o diagnóstico pelo DSM-5-TR, são necessários ao menos 5 dos 9 critérios:

Critério                                                  Manifestação no Adolescente
                                                          Crises de pânico ou raiva se um amigo demora a
Esforços contra abandono
                                                          responder uma mensagem.
                                                          Amizades intensas que terminam em brigas
Relacionamentos instáveis
                                                          catastróficas.
                                                          Mudanças drásticas frequentes de estilo, metas e
Perturbação da identidade
                                                          valores.
                                                          Comportamentos de risco sem medir
Impulsividade
                                                          consequências.
Autoagressão/Suicídio                                     Cortes, queimaduras ou ameaças recorrentes.
Instabilidade emocional                                   Disforia episódica e irritabilidade intensa.
Vazio crônico                                             Queixa persistente de tédio ou falta de propósito.
                                                          Dificuldade em controlar o temperamento; brigas
Raiva inapropriada
                                                          físicas.
                                                          Desconfiança ou sintomas dissociativos sob
Ideação paranoide
                                                          estresse severo.

Nota CID-11: Na classificação da OMS, o diagnóstico requer: (1) perturbação grave da personalidade; (2) especificador 'Desregulação Emocional Proeminente' (6D11.5); e (3) avaliação de severidade (leve, moderada ou grave).

3.3 Diagnóstico Diferencial

• Transtorno Bipolar: No TPB, a mudança de humor é desencadeada por eventos externos. No Bipolar, as fases são autônomas e duram dias/semanas.

• TDAH: Compartilham impulsividade, mas o TPB foca na instabilidade emocional e nos relacionamentos; o TDAH foca em atenção e funções executivas.
• TOD: O Transtorno de Oposição Desafiante foca na autoridade; o TPB foca na dor emocional e na identidade.

3.4 Tratamento e Prognóstico

O TPB tem bom prognóstico se tratado precocemente.

Ponto de Atenção: O paciente Borderline não é "manipulador" por maldade; ele está usando as ferramentas que possui para sobreviver a uma dor emocional que sente como queimadura de terceiro grau em toda a pele.

4. Caso Clínico: O "Vazio" de Mariana

Este caso foi estruturado para estimular o raciocínio clínico de internos e residentes, focando na diferenciação entre a "crise da adolescência" e a psicopatologia estruturada.

4.1 Identificação

M.L.S., 15 anos, sexo feminino, estudante, acompanhada pela mãe.

4.2 Queixa Principal

"Cortes nos braços e crises de choro há 6 meses."

4.3 História da Moléstia Atual (HMA)

A mãe relata que Mariana sempre foi uma criança "sensível", mas que há cerca de um ano as oscilações de humor tornaram-se extremas. A paciente apresenta episódios de raiva intensa por motivos fúteis (ex: a mãe não poder levá-la ao shopping), seguidos por períodos de profundo abatimento e choro.

Há 6 meses, a mãe descobriu cicatrizes lineares nos antebraços e coxas da filha. Mariana admitiu o uso de lâminas de apontador, justificando que "a dor física faz a dor de dentro parar".

Antecedentes Recentes

• Relacionamentos: Rompimento com namorado de 3 meses. Mariana tentou ligar 50 vezes para ele em uma única noite e postou que "a vida não fazia mais sentido".
• Identidade: Mudou radicalmente o estilo de vestir três vezes, trocou de grupo de amigos e abandonou o curso de desenho que era seu "sonho de vida".
• Sono/Apetite: Queixa-se de "tédio insuportável" e vazio, levando a episódios de compulsão alimentar noturna.

4.4 Exame Físico e Psíquico

• Ectoscopia: Bom estado geral, higiene preservada. Usa blusa de moletom com 30°C de calor.
• Pele: Múltiplas cicatrizes lineares em diferentes estágios de cicatrização (hiperemiadas e acrômicas) em face anterior do antebraço esquerdo.
• Psiquismo: Vigil, orientada. Afeto instável (choro ao falar do ex; raiva ao mencionar a mãe). Pensamento focado em rejeição e abandono. Sem delírios ou alucinações. Nega plano suicida estruturado: "não quero morrer, só quero que essa angústia pare".

4.5 Questões para Discussão

1. Diagnóstico Sindrômico e Diferencial: Quais critérios do DSM-5-TR Mariana preenche? Como diferenciar de Depressão Maior ou Transtorno Bipolar Tipo II?

2. Psicodinâmica da Autolesão: Analise a frase "A dor física faz a dor de dentro parar". Qual a função neurobiológica e psicológica? Como abordar a ferida no exame sem causar invalidação?

3. Fatores de Risco e Prognóstico: Em que ponto as mudanças de identidade deixam de ser normativas? O diagnóstico de TPB pode ser fechado antes dos 18 anos?

4. Conduta Terapêutica: Quais os pilares do tratamento? Há indicação de

farmacoterapia? Qual a psicoterapia com maior evidência? Como orientar a família?

5. Obrigação Legal: Como proceder com a notificação obrigatória (compulsória) neste caso? Quais os instrumentos legais? A família precisa consentir?

5. Gabarito Comentado: O "Vazio" de Mariana

Gabarito estruturado com base no DSM-5-TR (APA), na CID-11 (OMS) e nas diretrizes do NICE (CG78 e NG225).

5.1 Diagnóstico Sindrômico e Diferencial

Mariana preenche 6 dos 9 critérios do DSM-5-TR para TPB:

• Esforços contra abandono: As 50 ligações para o ex-namorado.
• Relacionamentos instáveis: Oscilação entre idealização e desvalorização.
• Perturbação da identidade: Mudanças drásticas de estilo, grupos e metas de vida.
• Impulsividade: Episódios de compulsão alimentar noturna.
• Automutilação recorrente: Cortes com lâmina de apontador.
• Vazio crônico: Queixa direta de "tédio insuportável".

Diferenciação Crítica

• Depressão Maior: Humor persistentemente baixo. No TPB, o humor é reativo — melhora quando algo bom acontece e despenca com a rejeição.
• Transtorno Bipolar: Fases de mania/hipomania duram dias/semanas e não costumam ser deflagradas por eventos interpessoais. No TPB, a virada é súbita e ligada a gatilhos sociais.

5.2 Psicodinâmica da Autolesão

• Neurobiologia: A lesão tecidual libera endorfinas e encefalinas, promovendo alívio temporário da angústia psíquica (teoria da cascata afetiva — Selby & Joiner, 2009).
• Abordagem no Exame Físico: Examinar com técnica asséptica e cuidado, sem choque ou sermões. A invalidação ("isso é para chamar atenção") aumenta o risco de novas lesões.

5.3 Diagnóstico em Menores de 18 Anos

• Crise vs. Patologia: A crise normativa não envolve autolesão, vazio crônico ou medo paranoide de abandono.
• Diagnóstico Precoce: DSM-5-TR permite o diagnóstico se sintomas persistirem por pelo menos 1 ano. A CID-11 exige avaliação longitudinal. O NICE (CG78) pede que o adolescente com sintomas sugestivos seja avaliado e tratado nos serviços de saúde mental da infância e adolescência, com acesso a todos os tratamentos.

5.4 Conduta Terapêutica

5.5 Take-home

O paciente com TPB possui "hipersensibilidade emocional". Eventos triviais para outros são processados como catástrofes. O tratamento visa aumentar a "pele emocional" desse paciente.

Nota da Teoria Biossocial: O caso permite discutir a Teoria Biossocial de Marsha Linehan (1993), que propõe que o TPB surge da interação entre vulnerabilidade biológica (reatividade emocional alta) e um ambiente invalidante. Essa teoria embasa toda a estrutura da DBT.

O caso de Mariana não termina com a prescrição, mas com o encaminhamento para uma rede de cuidados. O pediatra atua como gestor do caso, coordenando escola, psicólogo, psiquiatra e família.

6. Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em acolher sem julgar, perguntar diretamente sobre ideação suicida (perguntar não aumenta o risco), envolver a família e encaminhar à atenção psicossocial especializada. Sobre o TPB, só o NICE tem diretriz específica: admite o diagnóstico antes dos 18 anos, indica psicoterapia (DBT-A na autolesão frequente) e não recomenda medicamento para o transtorno — estabilizadores de humor como lamotrigina e topiramato não têm respaldo (o ensaio LABILE não mostrou benefício da lamotrigina). A divergência relevante é o rastreio: a AAP rastreia o risco de suicídio com instrumento a partir de 12 anos, enquanto o NICE proíbe usar escalas para prever risco ou decidir alta. A notificação obrigatória (compulsória) da autolesão é exigência legal brasileira (Lei nº 13.819/2019), sem equivalente nas outras referências. Conduta do site: segue a SBP nos princípios (escuta, investigação de violência, seguimento com família), o Ministério da Saúde na rede e na notificação e, na falta de posição de ambos sobre o TPB, o NICE (CG78 e NG225).

7. Referências Bibliográficas

• American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA, 2022.
• World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11/CID-11). Genebra: WHO, 2022. Disponível em: https://icd.who.int/
• Linehan, M. M. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press, 1993.
• Linehan, M. M. DBT Skills Training Manual, 2nd ed. New York: Guilford Press, 2015.
• Selby, E. A.; Joiner, T. E. Cascades of emotion: The emergence of borderline personality disorder from emotional and behavioral dysregulation. Review of General Psychology, v. 13, n. 3, p. 219–229, 2009.
• Klonsky, E. D. The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clinical Psychology Review, v. 27, n. 2, p. 226–239, 2007.
• Brasil. Lei nº 13.819, de 26 de abril de 2019. Institui a Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio (art. 6º: notificação obrigatória (compulsória) da violência autoprovocada). Brasília: Presidência da República, 2019.
• Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28 de setembro de 2017, Anexo 1 do Anexo V — Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública, na redação dada pela Portaria GM/MS nº 10.175, de 23 de janeiro de 2026. Diário Oficial da União, 2026.
• Brasil. Estatuto da Criança e do Adolescente — Lei nº 8.069/1990. Brasília: Presidência da República, 1990.
• Biskin, R. S. The lifetime course of borderline personality disorder. The Canadian Journal of Psychiatry, v. 60, n. 7, p. 303–308, 2015.
• NICE. Self-harm: assessment, management and preventing recurrence (NG225), 07/09/2022.
• NICE. Borderline personality disorder: recognition and management (CG78), 28/01/2009.
• Crawford, M. J. et al. Lamotrigine for people with borderline personality disorder: a randomized placebo-controlled trial (LABILE). American Journal of Psychiatry, v. 175, n. 8, p. 756–764, 2018.
• Stoffers-Winterling, J. M. et al. Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022, CD012956.
• Mehlum, L. et al. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, v. 53, n. 10, p. 1082–1091, 2014.
• McCauley, E. et al. Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents at high risk for suicide: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, v. 75, n. 8, p. 777–785, 2018.
• AAP, AFSP e NIMH. Blueprint for Youth Suicide Prevention, 2023.
• Vázquez López, P. et al. Autolesiones y conducta suicida en niños y adolescentes. Anales de Pediatría, 2023.
• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Adolescência. Dúvidas sobre suicídio na infância e adolescência, 2024.
• Ministério da Saúde, MEC e MMFDH. Cartilha para prevenção da automutilação e do suicídio, 2020.