Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Febre recorrente não é o mesmo que infecções repetidas. A febre periódica tem episódios estereotipados, em intervalos regulares, sem foco infeccioso, e a criança fica bem e cresce normalmente entre as crises. O primeiro passo é o diário de febre, com hemograma e PCR na crise e fora dela. A PFAPA (febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite cervical) é a causa mais comum. Começa em geral antes de 5 anos, com crises de 3 a 7 dias a cada 3 a 6 semanas, e é benigna. Uma dose única de prednisona ou prednisolona (0,5–2 mg/kg) no início da crise corta a febre em horas (SBP 2017). Antes de rotular, exclua neutropenia cíclica (hemogramas seriados) e neoplasia. Nunca use corticoide "de teste". A PFAPA típica fica com o pediatra (🟢). Formas atípicas, suspeita de febre hereditária (FMF, CAPS, TRAPS, MKD) ou necessidade de profilaxia vão ao reumatologista pediátrico (🟡). Toxemia, abdome agudo, citopenias, organomegalia, massa ou febre com neutrófilos < 500/mm³ vão ao pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
As doenças autoinflamatórias resultam de desregulação da imunidade inata (excesso de IL-1β), com crises de inflamação sistêmica sem autoanticorpos. A complicação mais temida das monogênicas é a amiloidose AA (doença renal). A PFAPA é autoinflamatória, mas não monogênica (SBP 2017).
Febre recorrente × infecções repetidas (AEP 2020; SBP 2017):
| Dado | Infecções repetidas | Febre periódica |
|---|---|---|
| Intervalo | Irregular; piora na creche e no inverno | Regular ("de relógio" na PFAPA) |
| Quadro | Muda a cada episódio (tosse, coriza, diarreia) | Estereotipado |
| Entre as crises | Pode haver sintomas residuais | Assintomática, com PCR normal (PFAPA) |
| Tratamento | Antibiótico ajuda se bacteriana | Antibiótico não muda; na PFAPA, o corticoide corta a crise |
Infecções graves, por germes incomuns ou com déficit de crescimento: investigar imunodeficiência.
Principais síndromes (SBP 2017; AEP 2019):
| Síndrome (gene, herança) | Início | Crise | Pistas |
|---|---|---|---|
| PFAPA (não monogênica) | 2–5 anos | 3–7 dias, a cada 3–6 semanas | Faringite (até 90%), adenite cervical (75%), aftas (50%) |
| Neutropenia cíclica (ELANE, dominante) | < 1 ano | 3–5 dias, a cada 18–24 dias | Aftas, gengivite, infecções; neutrófilos < 500/mm³ no nadir; não responde ao corticoide |
| FMF, febre familiar do Mediterrâneo (MEFV, recessiva) | < 20 anos (metade < 5) | 1–3 dias | Serosite (peritonite, pleurite), artrite, eritema erisipela-símile nas pernas; origem turca, armênia, judaica ou árabe |
| MKD, deficiência de mevalonato quinase (hiper-IgD; MVK, recessiva) | < 1 ano | 3–7 dias, a cada 4–6 semanas | Desencadeada por vacinas; adenomegalia dolorosa, dor abdominal, vômitos e diarreia, aftas, exantema |
| TRAPS (TNFRSF1A, dominante) | < 10 anos | 1–4 semanas, a cada 3–5 meses | Mialgia migratória, edema periorbital, conjuntivite, exantema, dor abdominal ou torácica |
| CAPS (NLRP3): FCAS, Muckle-Wells, NOMID/CINCA | Do nascimento à idade escolar | 1–3 dias ou contínua (NOMID) | Urticária; frio (FCAS); surdez e amiloidose (Muckle-Wells); meningite asséptica e artropatia (NOMID) |
A PFAPA é benigna: costuma desaparecer 3 a 5 anos após o início ou na adolescência, sem sequelas (SBP 2017).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | PFAPA típica: critérios preenchidos, crises iguais, criança bem e crescendo, PCR e hemograma normais fora da crise, neutropenia cíclica excluída | Seguimento pelo pediatra; diário; dose única de corticoide na crise |
| 🟡 Moderada | Quadro atípico (serosite, exantema, artrite, diarreia, dor torácica, crises > 7 dias ou irregulares); início < 1 ano; história familiar; inflamação entre as crises; pouca resposta ao corticoide; intervalos cada vez menores; proteinúria, surdez, urticária ao frio; queda no crescimento | Encaminhar ao reumatologista pediátrico, com prioridade se houver proteinúria, surdez, quadro neurológico, déficit de crescimento ou início neonatal; neutropenia no nadir: hematologista (ver "Neutropenias na infância") |
| 🔴 Grave | Toxemia, desidratação; abdome agudo (a peritonite da FMF imita apendicite); febre com neutrófilos < 500/mm³; citopenias, organomegalia, adenomegalia supraclavicular ou endurecida, massa, perda de peso; meningismo; sinais de Kawasaki ou de ativação macrofágica | Pronto-socorro, sem corticoide antes |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Início antes de 1 ano, consanguinidade, irmão ou pai com doença semelhante, amiloidose ou insuficiência renal na família.
- PCR ou amiloide A sérica (SAA) elevadas entre as crises; proteinúria (sinal de amiloidose).
3.Diagnóstico no consultório
1. Diário de febre (por 3 a 6 crises): início e fim, temperatura máxima (febre: axilar ≥ 37,5 °C — padrão do site), garganta, aftas, gânglios, dor abdominal, diarreia, manchas, dor articular, olhos, desencadeantes (frio, vacina), contatos doentes, medicamentos e resposta; fotos ajudam.
2. Exame na crise e fora dela: crescimento, orofaringe, todas as cadeias linfonodais (inclusive supraclavicular), fígado e baço, articulações, pele, audição.
3. Critérios da PFAPA:
- Thomas (Marshall modificados), adotados pela SBP (2017), que exigem todos os itens:
- Febre que recorre regularmente, com início precoce (< 5 anos).
- Sintomas constitucionais sem infecção de vias aéreas superiores, com pelo menos um destes: estomatite aftosa, linfadenite cervical, faringite.
- Exclusão de neutropenia cíclica.
- Intervalo completamente assintomático entre os episódios.
- Crescimento e desenvolvimento normais.
- Eurofever/PRINTO 2019 (sensibilidade 0,97, especificidade 0,93), que exige 7 de 8 itens. Presentes: faringoamigdalite, crises de 3–6 dias, linfadenite cervical, periodicidade. Ausentes: diarreia, dor torácica, exantema, artrite. Os itens de ausência ajudam a separar a PFAPA das febres hereditárias.
Thomas é sensível e pouco específico: FMF, MKD e TRAPS podem preenchê-lo (SBP 2017; AEP 2020). A resposta rápida ao corticoide apoia a PFAPA (a MKD pode responder).
4. Exames:
| Quando | Exames |
|---|---|
| Na crise | Hemograma, PCR (e VHS); teste rápido ou cultura para estreptococo em pelo menos uma crise com faringite (AEP 2020) |
| Fora da crise (7–10 dias após) | Hemograma e PCR, que devem normalizar na PFAPA |
| Febre a cada 3 semanas, aftas, gengivite ou neutropenia | Hemogramas seriados para neutropenia cíclica: 2×/semana por 6 semanas (EHA 2023, conforme "Neutropenias na infância"; a SBP 2017 propõe semanais por 4–6 semanas) |
| Suspeita de febre hereditária | Urina tipo 1 e relação proteína/creatinina (amiloidose), função renal, SAA; ácido mevalônico urinário na crise (MKD); IgD não é específica (sobe também no linfoma de Hodgkin, na tuberculose e no HIV — AEP 2019) |
5. Quando pensar em genética (pedida pelo especialista, em geral painel com MEFV, MVK, TNFRSF1A, NLRP3): quadro atípico para PFAPA ou itens de ausência positivos (diarreia, dor torácica, exantema, artrite), início antes de 1 ano, crises irregulares ou longas, serosite, urticária, surdez, inflamação persistente entre as crises, história familiar ou ascendência de risco, proteinúria (SBP 2017; AEP 2020; Eurofever/PRINTO 2019). Uma só variante de MEFV não confirma FMF. O diagnóstico de FMF é clínico (critérios de Tel-Hashomer), e a resposta à colchicina é um dos critérios maiores (AEP 2019).
Diagnóstico diferencial que não pode passar:
- Neutropenia cíclica: ver "Neutropenias na infância"; dor abdominal no nadir pode ser infecção grave.
- Linfoma e leucemia: sudorese noturna, perda de peso, adenomegalia persistente, endurecida ou supraclavicular, massa mediastinal, citopenias, organomegalia; o corticoide mascara o diagnóstico (AEP 2020).
- Febre de origem indeterminada: febre contínua e prolongada (não episódica) segue o documento "Febre prolongada e febre de origem indeterminada na criança".
- Infecção urinária, tuberculose, faringoamigdalite estreptocócica recorrente, AIJ sistêmica, lúpus, Behçet (aftas orais e genitais), doença inflamatória intestinal. Na urticária adquirida ao frio, ao contrário da FCAS, o teste do cubo de gelo é positivo (AEP 2019).
4.Tratamento e seguimento
O pediatra confirma o padrão, exclui infecção, neutropenia cíclica e neoplasia, diagnostica a PFAPA típica e orienta o corticoide. Antitérmicos e AINE não controlam a crise (SBP 2017).
PFAPA, crise: corticoide em dose única ao primeiro sinal da crise. A febre cede em horas; as aftas demoram mais. Não previne crises e encurta o intervalo em 25–50% dos casos (SBP 2017). Só com diagnóstico firmado, nunca na primeira febre.
PFAPA, profilaxia e amigdalectomia (decisão do especialista): crises muito frequentes ou intervalos encurtados pelo corticoide.
- Colchicina: a SBP (2017) a considera de pouca eficácia. A AEP (2020) relata aumento do intervalo livre e menos crises, sobretudo com variantes de MEFV.
- Cimetidina (pouco eficaz), vitamina D (evidência insuficiente), anakinra (casos selecionados).
- Amigdalectomia: a revisão Cochrane (2019; 2 ensaios, 67 crianças, certeza moderada) mostrou menos crises e mais resolução após a cirurgia, com NNT de 2. A SBP (2017) a considera controversa e a reserva a casos selecionados (intervalos muito curtos ou corticoide inadequado). O site segue a SBP.
Febres hereditárias (especialista):
- FMF: colchicina contínua, por toda a vida, que controla as crises e previne a amiloidose. A dose sobe se as crises ou a inflamação subclínica persistirem com boa adesão. É resistente quem mantém ≥ 1 crise/mês por 6 meses na dose máxima tolerada. Nesse caso, entra o bloqueio de IL-1 (anakinra, canaquinumabe — EULAR/PReS 2024).
- CAPS: bloqueio de IL-1 precoce (evita surdez e dano neurológico).
- TRAPS: AINE e cursos de corticoide nas crises; nas crises frequentes, bloqueio de IL-1 (preferido) ou etanercepte (resposta parcial) (AEP 2019).
- MKD: AINE e corticoide nas crises; biológico nos refratários (AEP 2019).
- Seguimento com PCR, SAA, proteinúria e, na CAPS, audiometria; vacinas: "Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE)".
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Prednisona ou prednisolona VO, crise de PFAPA | 0,5–2 mg/kg (em geral 1 mg/kg); máx. 60 mg | Dose única no 1º dia de febre | Repetir no 2º dia se a febre persistir | SBP 2017; teto do CARRA 2020 (a SBP não fixa máximo) |
| Betametasona VO, crise de PFAPA | 0,1–0,2 mg/kg | Dose única | Repetir no 2º dia se necessário | SBP 2017 |
| Colchicina VO, profilaxia da PFAPA | 0,5–1 mg/dia | 1–2 tomadas | Contínua, enquanto houver benefício | SBP 2017 (pouco eficaz); AEP 2020; especialista |
| Colchicina VO, FMF | < 5 anos: ≤ 0,5 mg/dia; 5–10 anos: 0,5–1 mg/dia; > 10 anos: 1–1,5 mg/dia; máx. 2 mg/dia na criança | 1 tomada ou dividida | Contínua, por toda a vida | EULAR/PReS 2024; ajustar por PCR e SAA; diarreia; interações (macrolídeos, azólicos); especialista |
| Cimetidina VO, PFAPA | 20–40 mg/kg/dia | Dividida | Contínua | SBP 2017; pouco eficaz |
| Canaquinumabe SC, TRAPS, MKD ou FMF resistente | 2 mg/kg (7,5–40 kg) ou 150 mg (> 40 kg) | A cada 4 semanas | Contínua | NHS England 200209P (2020); ≥ 2 anos; especialista; fora do SUS |
| Anakinra SC | PFAPA: 1 mg/kg no 1º e 2º dias de febre | Diária | Conforme especialista | SBP 2017. Anvisa 07/2026: CAPS, FMF e Still (≥ 8 meses, ≥ 10 kg); PFAPA fora da bula |
Não usar: corticoide "de teste" em febre sem diagnóstico (mascara linfoma e leucemia — ver "Febre prolongada e febre de origem indeterminada na criança"); antibiótico a cada crise de PFAPA sem teste positivo; corticoide crônico preventivo.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Toxemia, má perfusão, prostração, desidratação.
- Abdome agudo; dor torácica com dispneia (serosite, derrame).
- Febre com neutrófilos < 500/mm³ ou dor abdominal no nadir da neutropenia cíclica.
- Citopenias, blastos, organomegalia, adenomegalia supraclavicular ou endurecida, massa, perda de peso.
- Meningismo, convulsão; febre ≥ 5 dias com sinais de Kawasaki; ferritina muito alta com citopenias (ativação macrofágica).
Como encaminhar: sem corticoide antes da avaliação; ABC e perfusão; se SpO2 < 94%, oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; sepse conforme "Sepse e choque séptico na criança". Relatório com o diário, exames da crise e do intervalo e medicamentos usados.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
"A PFAPA não é contagiosa, não é falta de imunidade e passa com o tempo. Anote cada crise no diário e leve-o às consultas. Dê o corticoide receitado em dose única no início da febre, só depois de o médico confirmar o diagnóstico."
Volte ao pediatra se as crises mudarem (mais de 7 dias, manchas, dor nas juntas, diarreia, dor no peito, olhos inchados, intervalos cada vez menores) ou se a criança não ficar bem entre elas, perder peso ou parar de crescer.
Pronto-socorro: criança muito abatida ou difícil de acordar, pálida ou com manchas roxas; dor de barriga forte e contínua; falta de ar; pescoço duro; gânglios que crescem; febre com neutropenia conhecida.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Documento (versão/data) | DC Reumatologia nº 1, Síndrome PFAPA, maio de 2017 | Sem PCDT; Nota Técnica CONJUR nº 10/2012 (canaquinumabe), atualizada em 26/11/2015 | Sem posição específica localizada | Sem diretriz; política NHS England 200209P (canaquinumabe), preparada pelo NICE, fev. 2020 | Protocolos PFAPA (2020) e Enfermedades autoinflamatorias (2019) | Sem posição específica localizada | Sem posição institucional; CARRA 2020 com autores do Boston Children's | Segue o NICE |
| Critérios da PFAPA | Thomas (5 itens), início < 5 anos | Sem posição | Sem posição | Sem posição | Thomas; Vanoni restritivos demais | Sem posição | CARRA 2020 | Segue o NICE |
| Crise da PFAPA | Prednisona 0,5–2 mg/kg ou betametasona, dose única | Sem posição | Sem posição | Sem posição | Prednisona 1–2 mg/kg, dose única | Sem posição | Prednisolona 1–2 mg/kg (máx. 60 mg) | Segue o NICE |
| Profilaxia da PFAPA | Colchicina e cimetidina pouco eficazes | Sem posição | Sem posição | Sem posição | Colchicina eficaz (0,5–1 mg/dia) | Sem posição | Colchicina e cimetidina como planos | Segue o NICE |
| Amigdalectomia | Controversa; só casos selecionados | Sem posição | Sem posição | Sem posição | Casos selecionados; resolução de 63–92% em séries | Sem posição | Plano de tratamento CARRA | Segue o NICE |
| Febres hereditárias | Investigar se atípico | Canaquinumabe fora do SUS | Sem posição | Canaquinumabe (TRAPS, MKD, FMF) | Colchicina na FMF; IL-1 nas demais | Sem posição | Sem posição | Segue o NICE |
Leitura: SBP (2017) e AEP (2020) concordam nos critérios de Thomas, na exclusão da neutropenia cíclica, na dose única de corticoide, no encurtamento do intervalo em 25–50% e na amigdalectomia para casos selecionados. Divergem na colchicina profilática na PFAPA: pouco eficaz para a SBP, com boa resposta para a AEP, sobretudo com variantes de MEFV. Os critérios Eurofever/PRINTO (2019) somam itens de ausência que ajudam a separar as febres hereditárias. Na FMF, a EULAR/PReS (2024) fixa a colchicina por faixa etária, até 2 mg/dia na criança, e o bloqueio de IL-1 na resistência. O NICE não tem diretriz (só a política do NHS England sobre o canaquinumabe); o MS não tem PCDT; AAP e Johns Hopkins sem posição localizada; Harvard só pelo CARRA; Oxford e Cambridge seguem o NICE. Posição adotada pelo site: SBP 2017 — critérios de Thomas, prednisona ou prednisolona 0,5–2 mg/kg em dose única só com diagnóstico firmado, amigdalectomia em casos selecionados e profilaxia a critério do especialista. Na FMF, sem posição da SBP nem do MS, segue a EULAR/PReS 2024.
- Antes de rotular a PFAPA: diário de febre e hemograma e PCR na crise e fora dela.
- Febre a cada 3 semanas com aftas e gengivite pede hemogramas seriados: a neutropenia cíclica não responde ao corticoide.
- Corticoide só com diagnóstico firmado, em dose única no início da crise. O "de teste" mascara linfoma e leucemia.
- Diarreia, dor torácica, exantema, artrite, início < 1 ano, história familiar ou PCR alta entre as crises sugerem febre hereditária: reumatologista pediátrico.
- Na FMF, a colchicina é contínua e por toda a vida, porque previne a amiloidose; vigie a proteinúria.
- Gânglio endurecido ou supraclavicular, perda de peso ou citopenias: pronto-socorro.
Veja também, nesta Biblioteca: Febre prolongada e febre de origem indeterminada na criança (Infectologia); Neutropenias na infância (fora da quimioterapia) (Hematologia); Faringoamigdalite (viral × estreptocócica) e Linfonodomegalias e linfadenites na criança (Patologias do consultório); Artrite idiopática juvenil (AIJ) e Síndrome de ativação macrofágica e linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) (nesta área); Miocardite, pericardite e síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C) (Cardiologia); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) (Imunizações).
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Síndrome PFAPA. Documento Científico nº 1, maio de 2017. PDF
- AEP. Fernández Silveira L, García Ruiz-Santa Quiteria MI, Camacho Lovillo M. Síndrome PFAPA. Protoc diagn ter pediatr, 2020;2:391-400. PDF
- AEP. Llobet Agulló MP, Moure González JD. Diagnóstico y manejo de las enfermedades autoinflamatorias en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr, 2019;2:453-69. PDF
- Gattorno M et al.; Eurofever/PRINTO. Classification criteria for autoinflammatory recurrent fevers. Ann Rheum Dis, 2019;78(8):1025-32. PubMed
- Ozen S et al. EULAR/PReS recommendations for the management of FMF: 2024 update. Ann Rheum Dis, 2025;84(6):899-909. PubMed; resumo CEREMAIA link
- Burton MJ et al. Tonsillectomy for PFAPA. Cochrane Database Syst Rev, 2019;12:CD008669. PubMed
- Amarilyo G et al.; CARRA PFAPA Work Group. Consensus treatment plans for PFAPA. Pediatr Rheumatol, 2020. PMC
- NHS England (preparado pelo NICE). Clinical Commissioning Policy: Canakinumab for periodic fever syndromes (TRAPS, HIDS/MKD, FMF), ref. 200209P, fev. 2020. PDF
- Anvisa. Anvisa aprova novo medicamento para tratar doenças autoinflamatórias (Kineret®, anacinra; RE nº 2.871/2026), 27/07/2026. gov.br/anvisa
- Ministério da Saúde, Consultoria Jurídica. Nota Técnica nº 10/2012 — canaquinumabe (atualizada em 26/11/2015). PDF