Febre reumática

1.O que é e como se apresenta

Mecanismo: autoimunidade por mimetismo molecular entre a proteína M do EGA e tecidos do hospedeiro (valvas, miocárdio, gânglios da base). Só 0,3–3% das faringites estreptocócicas não tratadas evoluem para FR. A cardite é a única manifestação que deixa sequela (SBP 2024).

Manifestações maiores (SBP 2024):

• Artrite (> 70%): poliartrite migratória, assimétrica, de grandes articulações, muito dolorosa, 3–5 dias em cada uma, resolve em 2–3 semanas e responde ao anti-inflamatório em 24–48 h. Formas atípicas: aditiva, pequenas articulações, coluna, entesite. Artrite > 6 semanas na mesma articulação sugere outro diagnóstico.
• Cardite (cerca de 50%): pancardite com predomínio de valvite — mitral (sopro holossistólico apical) > mitral e aórtica > aórtica (sopro diastólico). Surge nas 3 primeiras semanas: taquicardia desproporcional à febre, atrito pericárdico, dispneia, insuficiência cardíaca.
• Coreia de Sydenham (5–36%): meninas escolares e adolescentes; latência de 2–4 meses (até 12), por isso VHS, PCR e ASLO podem ser normais. Movimentos involuntários de face e extremidades (às vezes hemicoreia ou "coreia mole"), piora da letra, sinal da ordenha, do pronador e da colher; somem no sono. Labilidade emocional e sintomas obsessivo-compulsivos são comuns. Dura 2–3 meses, até 1 ano.
• Nódulos subcutâneos (2–5%) e eritema marginado (< 3%): raros, associados à cardite.

Critérios de Jones revisados (AHA 2015; SBP 2024):

• Primeiro surto: 2 maiores, ou 1 maior + 2 menores, mais evidência de estreptococcia recente (cultura ou teste rápido positivo, ASLO ou anti-DNase B elevados, escarlatina recente).
• Recorrência: 2 maiores, 1 maior + 2 menores, ou 3 menores, com evidência de estreptococcia (SBP 2024; CDC 2025).
• Sem exigir estreptococcia: coreia isolada e cardite indolente.
• FR "provável": quadro que não fecha os critérios em população de risco deve receber profilaxia secundária até a reavaliação (diretriz SBC/SBP/SBR 2009; OMS 2004).

Na população de risco moderado a alto, a poliartralgia só conta como critério maior depois de excluídas outras causas (CDC 2025).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Recorrência (cada surto soma dano valvar) e abandono da profilaxia secundária.
• Lesão valvar prévia, cirurgia valvar, prótese.
• Cardite no 1º surto, nódulos subcutâneos ou eritema marginado.

3.Diagnóstico no consultório

É clínico, apoiado em exames. Perguntar por faringite ou escarlatina nas semanas anteriores, dor migratória, dispneia, mudança na letra ou no comportamento. Auscultar em decúbito lateral esquerdo e sentado. Anti-inflamatório prévio mascara artrite e provas inflamatórias.

Exames (SBP 2024):

Cardite subclínica: exame, ausculta, radiografia e ECG normais (exceto PR), com regurgitação mitral ou aórtica patológica ao Doppler — jato holossistólico (mitral) ou holodiastólico (aórtico) identificado em pelo menos 2 planos; o espessamento dos folhetos aumenta a especificidade (diretriz SBC/SBP/SBR 2009). Conta como cardite (critério maior) desde a AHA 2015.

Diagnóstico diferencial que não pode passar (SBP 2024):

• Artrite séptica e osteomielite (monoartrite febril com recusa de apoio: pronto-socorro).
• Leucemia, linfoma, neuroblastoma (dor noturna, palidez, citopenias): hemograma antes de qualquer corticoide.
• Lúpus, AIJ (artrite fixa ≥ 6 semanas), vasculite por IgA, Kawasaki, artrites virais e gonocócica, tuberculose.
• Artrite reativa pós-estreptocócica: até 10 dias da faringite, não migratória, prolongada, responde mal ao AAS, não preenche Jones; a AEP cita profilaxia por 1–2 anos se não surgir cardite.
• Endocardite infecciosa, miocardite e pericardite virais, sopro inocente, valva aórtica bicúspide.
• Coreia: lúpus, síndrome antifosfolípide, encefalite autoimune, medicamentos, tiques (suprimíveis).

4.Tratamento e seguimento

O pediatra suspeita, pede exames, dá paracetamol, aplica a 1ª benzatina, encaminha e depois garante a profilaxia secundária e o tratamento de cada faringite. O especialista (reumatologista e cardiologista pediátricos) confirma, define anti-inflamatório ou corticoide e conduz a insuficiência cardíaca, a coreia grave e a cirurgia.

Medidas gerais (SBP 2024): repouso relativo e retorno gradual conforme a clínica e as provas inflamatórias; na cardite moderada ou grave, repouso relativo por 4 semanas. Reavaliar com provas de fase aguda, ecocardiograma, ECG e radiografia 4 semanas após o início.

Erradicação do estreptococo: na suspeita de FR, mesmo com cultura negativa; no 1º surto, essa dose inicia a profilaxia secundária (diretriz 2009).

Medicamentos:

• Cardite leve e subclínica: corticoide controverso, em dose e tempo menores, a critério do especialista. Nenhum anti-inflamatório reduziu a sequela valvar (SBP 2024); a OMS (2024) não recomenda a favor nem contra.
• Insuficiência cardíaca: diurético, restrição hídrica e de sal, IECA na regurgitação aórtica, digoxina com cautela (SBP 2024; ver "Insuficiência cardíaca na criança"); cirurgia se houver ruptura de cordoalha ou perfuração valvar.
• Coreia leve: sem medicamento — ambiente calmo e apoio escolar.
• Sem corticoide na artrite isolada (diretriz 2009); imunoglobulina IV não muda a evolução (SBP 2024).

Profilaxia primária — tratar a faringite estreptocócica conforme "Faringoamigdalite (viral × estreptocócica)": penicilina G benzatina IM dose única (< 20 kg 600.000 UI; ≥ 20 kg 1.200.000 UI) ou amoxicilina 30–50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 h por 10 dias (Diretriz SBC/SBP/SBR 2009; a dose única diária da IDSA, 50 mg/kg/dia, máx. 1 g, é divergência); penicilina V: criança 250 mg e adolescente 500 mg, 2–3x/dia, por 10 dias (SBP 2024); na alergia, azitromicina 12 mg/kg/dia (máx. 500 mg) por 5 dias ou clindamicina (SBP 2024).

Profilaxia secundária — começa no diagnóstico:

Duração da profilaxia secundária (SBP 2024):

• Alergia à penicilina: investigar antes de rotular — cerca de 90% das crianças rotuladas toleram (SBP 2020); anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg, máx. 0,3 mg (adolescente 0,5 mg).
• A profilaxia secundária não substitui o tratamento de nova faringite nem a profilaxia de endocardite quando indicada — decidir com o cardiologista (ver "Endocardite infecciosa e profilaxia antibiótica").
• Doença reumática cardíaca latente (ecocardiograma de rastreio): a profilaxia reduz a progressão em 2 anos (SBP 2024; OMS 2024).
• Gestação: manter a profilaxia; evitar AINE, valproato, carbamazepina, haloperidol, IECA e sulfadiazina (diretriz 2009).
• Vacinas em dia (influenza e varicela); não usar AAS na influenza ou varicela.
• Notificação: a FR não consta da Lista Nacional de Notificação Compulsória (PRC nº 4/2017, Anexo V, na redação da Portaria GM/MS nº 10.175/2026); seguir a norma do estado ou município, onde houver.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Cardite moderada ou grave: dispneia, cansaço aos esforços, taquicardia em repouso, sopro intenso ou diastólico, galope, hepatomegalia, edema, atrito pericárdico, dor torácica.
• Síncope, bradicardia ou BAV de 2º ou 3º grau ao ECG.
• Artrite incapacitante (não anda, dor que não cede).
• Coreia grave: não anda, não come ou não se veste, quedas, disfagia.
• Monoartrite febril com dor intensa e recusa de apoio (afastar artrite séptica).
• Febre prolongada com sopro em paciente com valvopatia (afastar endocardite).

Como encaminhar

1. Repouso, semissentada se houver dispneia; sem anti-inflamatório nem corticoide antes da avaliação.
2. Oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se houver desconforto (padrão do site); FC e PA.
3. Acesso venoso sem hiper-hidratar na suspeita de insuficiência cardíaca.
4. SAMU (192) se houver insuficiência cardíaca, síncope ou arritmia; contato prévio com serviço com cardiologia pediátrica.
5. Relatório: faringite e tratamento, exames feitos, doses de benzatina aplicadas, alergias.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A benzetacil é aplicada a cada 21 dias, sem atrasar: cada novo surto pode piorar a válvula do coração."
• "Toda dor de garganta com febre precisa ser avaliada; a injeção não dispensa o tratamento."
• "A coreia passa em alguns meses; a criança não está fazendo de propósito. Avise a escola."
• Pronto-socorro se houver: falta de ar, cansaço, inchaço, dor no peito, desmaio, coração disparado, movimentos que impedem andar ou comer.
• Pediatra se houver: dor ou inchaço nas juntas, febre, dor de garganta, injeção atrasada.

7.Comparação com as referências

Versões consultadas: SBP — DC nº 175, 10/2024, e Diretrizes SBC/SBP/SBR, 2009; MS — AIDPI, 2017; AAP — AHA 2009 (endossada) e CDC, 08/2025; NICE — NG84, 01/2018; AEP — SERPE, 2020; apoio — AHA 2015 e OMS 2024.

Leitura: todas as referências convergem nos critérios de Jones revisados (AHA 2015, mantidos pela OMS 2024), no ecocardiograma para todo suspeito, na penicilina G benzatina como base das duas profilaxias e na profilaxia de longo prazo guiada pela cardite. As divergências são quatro: intervalo da benzatina — 21 dias na SBP e na diretriz brasileira; 28 dias na AEP e na AHA/AAP 2009 (21 dias só nas recorrências), 3–4 semanas no CDC; corte de peso — 20 kg no Brasil, 27 kg nos EUA e na Espanha; primeira linha na artrite — a AEP mantém o AAS em dose alta, a SBP 2024 prefere naproxeno ou ibuprofeno pela segurança; teto da prednisona — 60 mg/dia na SBP 2024, 80 mg/dia na diretriz 2009 e na AEP. O NICE não tem diretriz de FR; o MS, só a AIDPI. O site adota a posição da SBP: critérios de risco moderado a alto, ecocardiograma em todos, naproxeno preferido, prednisona máx. 60 mg/dia e benzatina a cada 21 dias.

Veja também, nesta Biblioteca: Faringoamigdalite (viral × estreptocócica) e Dor em membros (dor de crescimento e sinais de alerta) (Patologias do consultório); Abordagem da criança com artrite (mono, oligo e poliartrite), Artrite idiopática juvenil (AIJ) e Lúpus eritematoso sistêmico juvenil (nesta área); Miocardite, pericardite e síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C), Insuficiência cardíaca na criança e Endocardite infecciosa e profilaxia antibiótica (Cardiologia); Glomerulonefrite pós-estreptocócica e síndrome nefrítica (Nefrologia e Urologia); Osteomielite e artrite séptica na criança (Infectologia); Trombose venosa e trombofilias na criança e no adolescente (Hematologia); A pele como sinal de doença sistêmica na criança (Dermatologia).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Febre reumática — diagnóstico, tratamento e profilaxia (Documento Científico nº 175), 2024. PDF
• SBC, SBP e SBR. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática — guia de bolso, 2009. PDF
• Ministério da Saúde. AIDPI Criança 2 meses a 5 anos — Manual de quadros de procedimentos, 2017. PDF
• AEP/SERPE. Mosquera Angarita JM, Antón López J. Fiebre reumática y artritis posestreptocócica. Protoc diagn ter pediatr, 2020. PDF
• CDC. Diagnosing Acute Rheumatic Fever e Clinical Guidance for ARF, 08/2025. diagnóstico; conduta
• World Health Organization. WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease, 2024. PDF
• NICE. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing (NG84), 2018. nice.org.uk
• AHA (Gerber MA et al.), endossada pela AAP. Prevention of rheumatic fever. Pediatrics, 2009. AAP