Artrite idiopática juvenil (AIJ)

1.O que é e como se apresenta

A AIJ é um grupo de doenças: as formas oligo e poliarticulares são autoimunes (FAN, fator reumatoide, HLA) e a sistêmica é autoinflamatória (IL-1, IL-6), por isso os tratamentos diferem.

Subtipos (ILAR, critérios e frequências do PCDT 2026):

Proposta PRINTO 2019 (em validação): sistêmica (febre típica obrigatória, artrite não exigida), FR positiva, entesite/espondilite, FAN positiva de início precoce e outras, com início até 18 anos. SBP (2022) e PCDT (2026) mantêm a ILAR, adotada pelo site.

Apresentação: a criança raramente diz que dói. A família nota claudicação ao acordar, rigidez matinal ou após repouso, edema e calor articular, pedido de colo, mudança no brincar (SBP 2022). Na sistêmica: febre alta em 1–2 picos diários com melhora entre eles, exantema róseo-salmão evanescente com a febre, linfonodos, fígado e baço aumentados, pericardite ou pleurite (SBP 2022).

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade ou o risco de sequela

• AIJ sistêmica com febre persistente, ferritina em alta e queda de plaquetas ou de VHS (SAM).
• Quadril, cervical, punho, tornozelo ou ATM; FR ou anti-CCP positivos; erosões; provas inflamatórias altas ou corticoide sistêmico após 6 meses (PCDT 2026).
• FAN positivo, início antes de 7 anos e doença recente (uveíte); uso de imunossupressor ou biológico.

3.Diagnóstico no consultório

É clínico: artrite é edema articular, ou dois sinais entre dor à palpação, dor à mobilização e limitação (PCDT 2026). Examine todas as articulações, inclusive ATM (abertura da boca, micrognatia), cervical e quadris, as ênteses, pele e unhas, a marcha, estatura e comprimento dos membros.

Exames ao encaminhar: hemograma com esfregaço, VHS, PCR, transaminases, creatinina, urina tipo 1. Com o especialista: FAN (risco de uveíte), fator reumatoide e anti-CCP (prognóstico), HLA-B27 (entesite); na suspeita de sistêmica, ferritina, triglicérides, fibrinogênio e DHL. Imagem só se necessária: ultrassonografia (sinovite), ressonância (ATM, sacroilíacas) (PCDT 2026).

Diferencial que não pode passar: artrite séptica e osteomielite (monoartrite febril — punção urgente); leucemia e neuroblastoma (dor noturna, palidez, petéquias, citopenias, DHL alta — não dar corticoide antes de excluir); artrite reativa e pós-viral (menos de 6 semanas), febre reumática, Lyme, tuberculose; lúpus, vasculite por IgA, doença inflamatória intestinal, Kawasaki; Perthes, epifisiólise; dor de crescimento (exclusão; dor que acorda a criança é alerta).

4.Tratamento e seguimento

Meta: doença inativa (critérios de Wallace: sem artrite, sem manifestação sistêmica, sem uveíte ativa, VHS e PCR normais, rigidez < 15 min) medida pelo cJADAS e, na sistêmica, sem corticoide (PCDT 2026), com fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia e odontologia.

Escalonamento (PCDT 2026, conduta do site; a SBP 2022 descreve a mesma sequência sem doses):

• Oligoarticular: AINE ou infiltração intra-articular, até 3 por ano com intervalo ≥ 4 meses; metotrexato se o efeito durar < 6 meses, houver erosão, novas articulações ou articulação de mau prognóstico (SBP: sem remissão em 2–3 meses).
• Poliarticular: metotrexato 15 mg/m²/semana com ácido fólico; AINE só sintomático, nunca em monoterapia nem por mais de 2 meses; sem resposta em 3 meses, anti-TNF, depois 2º anti-TNF ou tocilizumabe e, por último, abatacepte (restrito por desabastecimento).
• Entesite: AINE e infiltração; sulfassalazina ou metotrexato na artrite periférica; anti-TNF na entesite refratária e na sacroiliíte.
• Sistêmica: pulso de metilprednisolona e prednisona; se em 2 semanas a febre persistir ou o corticoide seguir alto, tocilizumabe. SAM: ver Síndrome de ativação macrofágica e linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH).
• Uveíte: colírio de corticoide; sem controle em 3 meses, metotrexato; depois adalimumabe ou infliximabe — etanercepte e AINE não servem para o olho (PCDT 2026; ACR 2019).

Sulfassalazina (40–50 mg/kg/dia, máx. 2–3 g), infliximabe (3 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 8; uveíte 5 mg/kg; ≥ 6 anos) e abatacepte (10 mg/kg nos dias 0, 15 e 30, depois mensal; ≥ 6 anos) também seguem o PCDT 2026.

Rastreio da uveíte (oftalmologista, lâmpada de fenda): primeira avaliação logo no diagnóstico ou na suspeita, e com urgência se houver sintoma ocular. Calendário do site = PCDT 2026, adaptado da diretriz BSPAR/RCOphth (2006): a cada 2 meses desde o início da artrite por 6 meses, depois a cada 3–4 meses até 11 anos; após suspender o metotrexato, a cada 2 meses por 6 meses; depois, controle anual e automonitorização semanal da visão de cada olho. (o PCDT escreve "a cada duas semanas", erro de transcrição da fonte, que diz two monthly). Para graduar o risco por subtipo, FAN, idade e duração, a ACR 2019: a cada 3 meses se oligo, poli FR negativo, psoriásica ou indiferenciada com FAN positivo, início antes de 7 anos e até 4 anos de doença; a cada 6–12 meses nos demais, inclusive sistêmica, FR positivo e entesite.

O que é do pediatra:

• Antes do biológico: radiografia de tórax e PPD ou IGRA (latente: tratar e iniciar o biológico após 4 semanas), sorologias de hepatites B e C e HIV; PPD ou IGRA anual (PCDT 2026).
• Monitorização (PCDT 2026): metotrexato — hemograma, transaminases e creatinina a cada 4–12 semanas no ajuste e 8–12 na dose estável (> 2 vezes o normal: reduzir; > 3 vezes persistente: suspender); AINE — a cada 6 meses; anti-TNF — a cada 3–6 meses.
• Vacinas (Manual dos CRIE 2023, como em Imunizações): calendário completo, influenza anual; não vivas em qualquer grau de imunossupressão. Vivas contraindicadas com biológicos e com corticoide ≥ 2 mg/kg/dia (até 10 kg) ou ≥ 20 mg/dia por ≥ 14 dias; metotrexato ≤ 0,4 mg/kg/semana: caso a caso com o CRIE. Corticoide intra-articular, sulfassalazina e hidroxicloroquina não são imunossupressores. Antes de iniciar: não vivas ≥ 2 semanas e vivas ≥ 4 semanas antes (completar a varicela); vivas 1 mês após suspender o corticoide imunossupressor; vacinar os conviventes.
• Crescimento: peso, estatura e puberdade em toda consulta; inflamação e corticoide reduzem a estatura; artrite do joelho alonga o membro; ATM causa micrognatia.
• Osso: atividade física e escola sem restrição desnecessária, cálcio e vitamina D (PCDT 2026; 600 UI/dia de 1 a 18 anos — SBP 2024), menor dose e tempo de corticoide; densitometria a critério do especialista.
• Transição: a doença pode persistir na vida adulta (SBP 2022); preparar a autonomia do adolescente (remédios, contracepção — metotrexato, leflunomida e tocilizumabe são contraindicados na gestação, PCDT 2026) e a passagem ao reumatologista de adultos.

Não fazer: corticoide "de teste" antes do diagnóstico; AINE isolado por meses; vacina viva sem saber dose e data do último imunossupressor; metotrexato diário (é semanal).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Monoartrite com febre (≥ 37,5 °C axilar), recusa de apoio ou toxemia.
• Febre alta diária com exantema, prostração, serosite ou hepatoesplenomegalia.
• AIJ sistêmica com febre contínua, sangramento, icterícia, sonolência, plaquetas e VHS em queda e ferritina em alta (SAM).
• Dor torácica, dispneia, taquicardia desproporcional, abafamento de bulhas.
• Febre (≥ 37,5 °C axilar) em uso de biológico ou inibidor de JAK, mesmo em bom estado; com imunossupressor convencional isolado, febre com toxemia, hipotensão ou desconforto respiratório; varicela, zóster ou sarampo no imunossuprimido (exposição do suscetível: contato urgente com o CRIE).
• Olho vermelho doloroso, fotofobia ou queda da visão: oftalmologista com urgência.

Como encaminhar: sem corticoide antes de excluir leucemia e infecção; antitérmico se desconforto (dipirona 15 mg/kg/dose ou paracetamol 10–15 mg/kg/dose); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; acesso venoso se instável (ver Sepse e choque séptico na criança); SAMU (192) se instável; contato prévio com o serviço; relatório com subtipo, medicamentos e data da última dose do biológico, exames e vacinas.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Artrite na criança quase não dói: observe se manca ao acordar, se o joelho incha ou se deixou de brincar como antes."
• "O exame de olhos é obrigatório, mesmo com o olho branco e sem queixa."
• "O metotrexato é uma vez por semana, sempre no mesmo dia; o ácido fólico, nos outros dias."
• "Avise antes de vacinas que ele usa remédio para a imunidade."
• Pronto-socorro se: febre com prostração, manchas roxas, sangramento, falta de ar, dor no peito, sonolência, pele amarelada; febre em quem usa remédio biológico (injeção ou infusão) ou inibidor de JAK, mesmo com a criança bem; febre com prostração em quem usa só metotrexato (sem prostração, falar com o médico no mesmo dia); olho vermelho com dor ou visão embaçada; contato com catapora ou sarampo.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência na definição ILAR, no diagnóstico de exclusão, no FAN como marcador de risco de uveíte, no rastreio oftalmológico obrigatório sem sintomas, na infiltração na oligoartrite, no metotrexato como base da poliartrite, no anti-TNF monoclonal (e não etanercepte) na uveíte e na proibição de vacinas vivas sob imunossupressão. Divergências: na AIJ sistêmica, a ACR 2021 começa por anti-IL-1 ou anti-IL-6 e evita corticoide oral, enquanto o PCDT começa por pulso e prednisona e não incorporou o canaquinumabe; no AINE, o PCDT usa ibuprofeno 10–30 mg/kg/dia e a AEPap e a SBP 2024 (febre reumática), 30–40; no rastreio, a ACR estratifica por subtipo, FAN, idade e duração, e o PCDT e a diretriz britânica usam calendário fixo; na infiltração, o SUS fornece metilprednisolona e a ACR prefere triancinolona hexacetonida. Como os textos da SBP não trazem doses nem calendário de rastreio, o site adota a SBP na classificação e na sequência do tratamento e o Ministério da Saúde (PCDT 2026) nas doses, no escalonamento e no rastreio.

Veja também, nesta Biblioteca: Abordagem da criança com artrite (mono, oligo e poliartrite), Síndrome de ativação macrofágica e linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) e Febre reumática (nesta área); Osteomielite e artrite séptica na criança e Febre prolongada e febre de origem indeterminada na criança (Infectologia); Dor em membros (dor de crescimento e sinais de alerta), A criança que manca (claudicação aguda) e Baixa estatura (Patologias do consultório); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) (Imunizações); Psoríase na infância e na adolescência (Dermatologia); Miocardite, pericardite e síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C) (Cardiologia).

8.Fontes

• Ministério da Saúde. PCDT da Artrite Idiopática Juvenil, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 34, 19/01/2026. gov.br/conitec
• SBP, Departamento Científico de Reumatologia. AIJ oligoarticular, poliarticular e sistêmica, 10/2022: oligo; poli; sistêmica
• ACR/Arthritis Foundation. Angeles-Han ST et al. JIA-associated uveitis, 2019. PMC
• ACR. Onel KB et al. 2021 JIA guideline: oligoarthritis, TMJ and systemic JIA. PMC; monitoring, immunizations and imaging. PMC
• NICE. TA373, 2015. nice.org.uk; TA685, 2021. nice.org.uk
• AEPap. Pavo García MR, de Inocencio Arocena J. El pediatra de Atención Primaria y la AIJ, 2017. PDF
• BSPAR e Royal College of Ophthalmologists. Guidelines for screening for uveitis in JIA, 2006 (cópia arquivada). PDF