Impetigo, celulite e abscessos

1.O que é e como se apresenta

• Impetigo não bolhoso: a forma mais comum (cerca de 70%). Vesícula ou pústula que se rompe e forma crosta melicérica, em face (perinasal, perioral) e membros; pode ocorrer sobre picadas, escoriações, escabiose ou dermatite atópica. S. aureus e S. pyogenes.
• Impetigo bolhoso: bolhas flácidas de conteúdo claro ou turvo que deixam erosões com colarete; toxina esfoliativa do S. aureus; mais comum no lactente, inclusive na área das fraldas.
• Ectima: forma ulcerada e mais profunda, com crosta aderente.
• Celulite e erisipela: área eritematosa, quente, edemaciada e dolorosa, de bordas mal definidas (celulite) ou elevadas e nítidas (erisipela, mais estreptocócica), com ou sem febre. Porta de entrada: trauma, picada, varicela, eczema.
• Celulite periorbitária (pré-septal): edema e eritema palpebral sem comprometimento do globo ocular; pode vir de lesão de pele ou de sinusite. Celulite orbitária (pós-septal): proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, diminuição da acuidade visual, quemose — emergência.
• Abscesso e furúnculo: coleção purulenta flutuante; furúnculo centrado em folículo piloso. S. aureus, inclusive resistente à meticilina adquirido na comunidade (CA-MRSA), cuja prevalência varia por região.
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS): febre, irritabilidade, eritema doloroso que evolui para descolamento superficial (sinal de Nikolsky), com crostas periorificiais; principalmente em menores de 2 anos (SBP). Emergência pediátrica.
• Fasciite necrosante: infecção rara, de progressão rápida para necrose da fáscia; pode evoluir para sepse, choque e morte em até 40% dos casos (SBP). Risco após varicela.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 1 ano (NICE: < 1 mês exige orientação especializada) e recém-nascidos.
• Imunodepressão, diabetes, desnutrição, doença crônica de pele (dermatite atópica).
• Varicela recente ou em curso (risco de estreptococo invasivo e fasciite necrosante).
• Localização em face, órbita, mãos, períneo e genitais.
• Infecções recorrentes ou contato domiciliar com infecção por CA-MRSA.

3.Diagnóstico no consultório

• Clínico na grande maioria dos casos.
• Cultura de secreção: impetigo recorrente ou refratário, abscesso drenado (orienta o antibiótico e mostra a resistência local), surtos.
• Hemograma, PCR e hemocultura: apenas se sinais sistêmicos ou no hospital.
• Ultrassonografia: útil para diferenciar celulite de abscesso quando não há flutuação evidente.
• Tomografia de órbitas: no hospital, na suspeita de celulite orbitária.
• Demarcar a borda do eritema com caneta para acompanhar a evolução.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Eczema herpético sobre dermatite atópica (vesículas agrupadas, erosões em "saca-bocado").
• Herpes simples, varicela infectada, queimadura (inclusive por maus-tratos), necrólise epidérmica tóxica (mucosas acometidas, uso de medicamento).
• Picadas de inseto com reação local exuberante (prurido, sem dor intensa, sem febre).
• Celulite orbitária, osteomielite e artrite séptica sob a celulite.
• Fasciite necrosante (dor desproporcional ao achado de pele).

4.Tratamento em casa

Impetigo localizado

• Limpeza com água e sabão e remoção delicada das crostas.
• NICE NG153: considerar peróxido de hidrogênio 1% creme, 2–3 vezes ao dia por 5 dias; se inadequado, antibiótico tópico de curta duração (ácido fusídico). Essa apresentação é pouco disponível no Brasil.
• SBP: antibiótico tópico (mupirocina, ácido fusídico ou retapamulina), 2–3 vezes ao dia por 5–10 dias, até a resolução completa das lesões; a bacitracina não é mais recomendada. IDSA: mupirocina ou retapamulina por 5 dias.

Impetigo extenso (> 2% da superfície corporal ou dois ou mais segmentos), bolhoso, em menor de 2 anos, com MRSA suspeito ou confirmado (SBP) ou com sintomas sistêmicos: antibiótico oral — SBP: cefalexina de escolha, 7 dias, prolongando se não houver melhora (DC nº 12, de 08/02/2022); NICE: 5 dias, até 7 conforme a evolução; IDSA: 7 dias.

Celulite sem sinais sistêmicos: antibiótico oral com cobertura para estreptococo e estafilococo sensível à meticilina; de preferência cefalexina 50–100 mg/kg/dia de 6/6 h por 7 dias, prolongando se não houver melhora (SBP, DC nº 12, de 08/02/2022 — Picadas de inseto); IDSA: 5 dias, prolongando se não houver melhora; NICE 5–7 dias. Elevar o membro. Reavaliar em 48 h.

Celulite periorbitária pré-septal leve em criança maior, olho normal, bom estado e retorno garantido: o NICE recomenda amoxicilina-clavulanato por 7 dias com orientação especializada. O site segue a Nota Técnica SBOP/SBP (2024): amoxicilina-clavulanato com 50–80 mg/kg/dia de amoxicilina, 12/12 h, por 7–10 dias, também quando associada a sinusite; os 90 mg/kg/dia ficam para a sinusite e a OMA, onde o pneumococo é o alvo (divergência).

Abscesso e furúnculo

• Drenagem é o tratamento principal (IDSA; AEP: em imunocompetentes, muitas vezes suficiente sem antibiótico). Furúnculos pequenos: compressas mornas.
• Antibiótico após a drenagem se houver sinais de resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, taquipneia, leucocitose — IDSA), celulite extensa ao redor, abscessos múltiplos, imunodepressão, lactente ou falha da drenagem. Escolher droga ativa contra CA-MRSA: sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina; duração de pelo menos 7 dias (SBP).
• Recorrência: descolonização com mupirocina nasal 2 vezes ao dia por 5 dias para o paciente e os contactantes (SBP), higiene das mãos, não compartilhar toalhas.

• Não usar: antibiótico tópico em lesões extensas; antibiótico sem drenagem em abscesso flutuante; corticoide tópico ou combinações de corticoide com antibiótico no impetigo; doxiciclina em menores de 8 anos (IDSA).
• Afastamento: manter a criança fora da creche ou escola até 24–48 h de tratamento ou até as lesões secarem, conforme a regra local.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Sinais de sepse ou toxemia: febre alta com prostração, taquicardia, hipotensão, tempo de enchimento capilar aumentado.
• Celulite orbitária ou qualquer sinal ocular (proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, baixa visual); celulite periorbitária em lactente ou sem melhora em 24–48 h (NICE: encaminhar infecção próxima aos olhos ou ao nariz).
• Celulite facial extensa, de mãos com comprometimento funcional ou perineal.
• Lactente < 1–3 meses com celulite ou impetigo bolhoso extenso. A AEP cita lactentes, imunodeprimidos, envolvimento sistêmico e lesões > 5 cm como critérios de internação; o NICE pede orientação especializada abaixo de 1 mês.
• Progressão apesar de 48 h de antibiótico oral adequado ou incapacidade de ingerir o medicamento.
• SSSS: emergência (SBP): internação (formas localizadas leves podem receber antibiótico oral com seguimento rigoroso), oxacilina IV (escolha para S. aureus sensível à meticilina), com a clindamicina também como primeira linha; vancomicina só na suspeita de MRSA (SBP); analgesia, hidratação, controle da temperatura e cuidados de pele (evitar sulfadiazina de prata).
• Suspeita de fasciite necrosante: dor intensa desproporcional, endurecimento lenhoso além do eritema, bolhas hemorrágicas, pele acinzentada, crepitação, anestesia local, progressão em horas, choque. Exige antibiótico IV de amplo espectro com clindamicina e desbridamento cirúrgico precoce (SBP, AEP).
• Suspeita de osteomielite ou artrite séptica sob a celulite.
• Abscesso extenso, profundo ou em local de risco (face central, mão, períneo) que exija drenagem sob sedação.

Como encaminhar

1. Avaliar via aérea, respiração e circulação; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% (evitando hiperóxia) ou se houver choque.
2. Acesso venoso e expansão com cristaloide se má perfusão, se houver estrutura.
3. Analgesia adequada (a dor da fasciite é intensa); antitérmico.
4. Se houver demora no transporte e suspeita de sepse, considerar a primeira dose de antibiótico parenteral após contato com o serviço.
5. Demarcar a borda da lesão e anotar o horário, para documentar a progressão.
6. Contatar o serviço de destino (cirurgia pediátrica ou oftalmologia, conforme o caso); acionar o SAMU (192) se instabilidade.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Lave as feridas com água e sabão, retire as crostas com delicadeza e aplique a pomada. Corte as unhas e lave as mãos com frequência."
• "Não compartilhe toalhas, roupas ou lâminas."
• "Com antibiótico, a vermelhidão deve parar de crescer em 48 horas. Se ultrapassar a marca de caneta, volte no mesmo dia."
• Retornar em 48 h em toda celulite e após a drenagem de abscesso.
• Ir ao pronto-socorro se: febre alta com a criança muito abatida; dor muito forte que piora rápido; manchas roxas, bolhas escuras ou pele acinzentada; inchaço do olho com olho "saltado", dor ao mexer o olho ou visão embaçada; pele que descola como queimadura; vômitos ou recusa do remédio.

7.Comparação com as referências

Leitura: todas as referências tratam o impetigo localizado topicamente e reservam o antibiótico oral para doença extensa, bolhosa ou sistêmica; o NICE se diferencia ao propor o peróxido de hidrogênio para poupar antibióticos. O antibiótico oral preferido varia pela disponibilidade local — cefalexina (SBP, IDSA), cefadroxila (AEP), flucloxacilina (NICE) —, todos com cobertura antiestafilocócica e antiestreptocócica. Há convergência sobre a drenagem como base do tratamento do abscesso e sobre a cobertura de CA-MRSA com sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina quando o antibiótico é necessário. O NICE é o mais explícito nos critérios de encaminhamento da celulite periorbitária e facial. O protocolo do Johns Hopkins (out/2023) converge na cefalexina como primeira escolha oral, mas com 50 mg/kg/dia por 5 dias, e reserva SMX-TMP, doxiciclina ou clindamicina ao abscesso com risco de MRSA; o Boston Children's (páginas para famílias) não detalha doses. Posição do site: segue a SBP — cefalexina 50–100 mg/kg/dia de 6/6 h por 7 dias, prolongando se não houver melhora (DC nº 12/2022); os 5 dias da IDSA, do NICE e do Johns Hopkins ficam como divergência.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos Científicos de Dermatologia e Infectologia. Infecções bacterianas superficiais cutâneas, 2022. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria (PRONAP; Departamento de Infectologia). Antimicrobianos na prática clínica pediátrica — guia prático para manejo no ambulatório, na emergência e na enfermaria. Fascículo Dermatologia (Gontijo B, Pereira LB, Silva CMR), gestão 2001–2003: cefalexina 25–50 mg/kg/dia, 6/6 h, 7–10 dias (duração substituída no site pelos 7 dias do DC nº 12, de 08/02/2022). O DC de Infecções bacterianas superficiais cutâneas (2022) não traz a dose; a dose do site, 50–100 mg/kg/dia, vem do DC nº 12, de 08/02/2022 (Picadas de inseto).
• Infectious Diseases Society of America (Stevens et al.). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections, 2014. academic.oup.com
• NICE. NG153 — Impetigo: antimicrobial prescribing, 2020 (resumo visual). PDF
• NICE. NG141 — Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing, 2019. nice.org.uk
• AEP. Protocolos de Infectología — Infecciones de piel y partes blandas (Marín Cruz, Carrasco Colom), 2023. PDF
• SBP, Departamento Científico de Dermatologia. Picadas de inseto — prurigo estrófulo ou urticária papular (DC nº 12), 2022 — cefalexina 50–100 mg/kg/dia por 7 dias, prolongando se não houver melhora. PDF
• SBOP e SBP (com o CBO). Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra (Nota Técnica), dez/2024 — celulite pré-septal: amoxicilina-clavulanato 50–80 mg/kg/dia de amoxicilina, 12/12 h, 7–10 dias. PDF
• Johns Hopkins All Children's Hospital. Pediatric Skin & Soft Tissue Infections (SSTI) Clinical Pathway, outubro de 2023. PDF
• Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Impetigo (página para famílias, sem data; consultada em 02/10/2026). childrenshospital.org
• Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Cellulitis (página para famílias, sem data; consultada em 02/10/2026). childrenshospital.org
• SBP, Departamento de Infectologia. Nascimento-Carvalho CM, Berezin EN. Recomendação para antibioticoterapia de crianças e adolescentes com infecção por Staphylococcus aureus, 2003 — cefalexina 50–100 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia), cefadroxila 30 mg/kg/dia, amoxicilina-clavulanato 40–80 mg/kg/dia e clindamicina 25–40 mg/kg/dia, 6/6 h. PDF