Fimose, criptorquidia, hérnias, hidrocele e escroto agudo

1.O que é e como se apresenta

• Fimose: impossibilidade de retrair o prepúcio e expor a glande. Na fisiológica, as aderências balanoprepuciais se desfazem espontaneamente (4% retráteis ao nascer, cerca de 50% com 1 ano e 89% aos 3 anos, EAU). A fimose patológica (anel fibroso esbranquiçado) é secundária a retração forçada, balanopostites de repetição ou líquen escleroso (balanite xerótica obliterante). Esmegma acumulado sob o prepúcio ("bolinhas brancas") é normal.
• Parafimose: prepúcio retraído que não volta, formando anel constritivo no sulco coronal com edema progressivo da glande.
• Balanopostite: inflamação da glande e do prepúcio, com hiperemia, edema, dor e secreção; diferenciar da irritação focal leve.
• Criptorquidia: testículo fora da bolsa escrotal, palpável (canal inguinal, ectópico) ou impalpável (abdominal ou ausente). A descida espontânea após os 6 meses é improvável (EAU). O testículo retrátil desce à bolsa por manobra e permanece ali sem tensão; tem risco de ascensão secundária (cerca de 33%, EAU).
• Hérnia inguinal: persistência do conduto peritoneovaginal; abaulamento inguinal ou inguinoescrotal que aumenta ao chorar e reduz em repouso. Mais frequente em prematuros e meninos; nas meninas, pode conter o ovário.
• Hérnia umbilical: defeito da aponeurose umbilical, comum no lactente; raramente encarcera.
• Hidrocele: líquido na túnica vaginal. Comunicante (varia de volume ao longo do dia, comunicação com o peritônio) ou não comunicante (volume estável; no maior, pode ser secundária a trauma, torção ou epididimite).
• Escroto agudo: dor, edema e hiperemia escrotais de início súbito. Causas principais: torção de apêndice testicular (hidátide de Morgagni), torção testicular (picos no período neonatal e na puberdade), epididimite, edema escrotal idiopático, trauma, hérnia encarcerada e vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Prematuridade e idade < 1 ano (maior risco de encarceramento da hérnia inguinal).
• Adolescência e período neonatal (picos da torção testicular); testículo não descido (maior risco de torção).
• Retração forçada do prepúcio e balanopostites de repetição (fimose patológica).
• Demora na procura: após 4–6 horas de torção o dano testicular passa a ser irreversível (EAU).

3.Diagnóstico no consultório

Fimose e prepúcio

• Diagnóstico clínico; observar se há anel fibroso esbranquiçado (líquen escleroso), balonamento com jato fino e dificuldade miccional.
• Urina tipo 1 e urocultura apenas se houver febre ou sintomas urinários.

Testículos

• Examinar em ambiente aquecido, criança relaxada, deitada e de cócoras; "ordenhar" do anel inguinal para a bolsa.
• Classificar em palpável, impalpável ou retrátil e registrar em todas as consultas até a puberdade (SBP; AUA).
• Não pedir ultrassonografia antes de encaminhar: raramente muda a conduta (AUA; EAU). A localização do impalpável é feita pelo cirurgião (exame sob anestesia e laparoscopia, EAU).
• Testículos impalpáveis bilaterais ou criptorquidia com hipospádia: investigar distúrbio da diferenciação sexual, com avaliação endocrinológica (AUA; EAU) — 🟡 no recém-nascido estável, 🔴 na crise de perda de sal (ver "Genitália atípica e diferenças do desenvolvimento sexual").

Hérnias e hidrocele

• Hérnia inguinal: diagnóstico clínico, inclusive pelo relato fidedigno dos pais ou por foto do abaulamento. Não depende de ultrassonografia.
• Hidrocele: massa escrotal cística, com polo superior palpável; a transiluminação não exclui hérnia no lactente. Ultrassonografia se houver dúvida sobre a natureza da massa ou suspeita de hidrocele abdominoescrotal (EAU).

Escroto agudo

• Torção testicular: dor súbita e intensa, frequentemente com náuseas e vômitos; testículo elevado, horizontalizado, endurecido e muito doloroso; reflexo cremastérico ausente.
• Torção de apêndice testicular: dor mais gradual e localizada no polo superior; às vezes "ponto azul" visível pela pele; reflexo cremastérico presente.
• Epididimite: início gradual, dor no epidídimo, às vezes sintomas urinários e febre; no pré-púbere, investigar ITU e anomalias urinárias; no adolescente sexualmente ativo, pesquisar IST.
• Escore TWIST (apoio à decisão, não substitui o exame): edema testicular (2), testículo endurecido (2), reflexo cremastérico ausente (1), testículo elevado (1), náuseas ou vômitos (1). Cortes originais (Barbosa 2013, exame por urologistas): 0–2 baixo, 3–4 intermediário, 5–7 alto. Aplicado por técnicos de emergência (não médicos), 0 foi baixo risco e 6–7 alto risco, com valor preditivo negativo de 100% e positivo de 93,5% (Sheth 2016). O NHS (GIRFT 2026) usa os cortes originais: 5 ou mais com dor há menos de 48 h indica exploração sem aguardar imagem; 0–4 não exclui a torção (1 em 25 torções tem 0–2). A suspeita clínica basta para encaminhar, qualquer que seja o escore.
• Doppler: útil, mas fluxo presente não exclui torção e o exame depende do operador (EAU). Nunca atrasar o cirurgião para fazer imagem.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Hérnia encarcerada confundida com hidrocele ou linfonodo.
• Torção testicular tratada como "epididimite" ou "orquite".
• Tumor testicular (massa endurecida e indolor).
• Balanite por líquen escleroso ou lesões sugestivas de abuso sexual.
• Criptorquidia bilateral no recém-nascido: excluir hiperplasia adrenal congênita em criança 46,XX virilizada.

4.Tratamento em casa

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

Fimose

• Fimose fisiológica assintomática: apenas higiene com água durante o banho; não fazer "exercícios" nem massagens de retração (SBP; AAP).
• Corticoide tópico se houver sintomas (balonamento com dificuldade miccional, balanopostite, dor) ou persistência após 3–4 anos. A SBP relata melhores resultados com cerca de 8 semanas do que com 30 dias.
• Indicações formais de cirurgia (SBP): líquen escleroso (balanite xerótica obliterante) e afecções do trato urinário (uropatia com ITU). Indicações relativas: falha do corticoide, parafimose prévia e balanopostites recorrentes.

Balanopostite

• Higiene suave, banhos de assento mornos 3 vezes ao dia por 3–4 dias; analgesia; evitar retração até melhorar (Pediatría Integral, 2024).
• Antibiótico tópico não tem benefício demonstrado (RCH 2025); antifúngico tópico (clotrimazol ou miconazol) se houver suspeita de Candida (RCH 2025); antibiótico oral só com celulite ou pus, guiado pela cultura quando possível; episódios recorrentes indicam avaliação cirúrgica.

Criptorquidia

• Encaminhar aos 6 meses (idade corrigida) se o testículo não desceu, e prontamente se o diagnóstico for feito depois dessa idade (MS; AUA).
• Idade da cirurgia (SBP 2023, Departamento de Endocrinologia): orquidopexia idealmente entre 6 e 12 meses; em criança com mais de 1 ano, logo após o diagnóstico; consulta obrigatória se o testículo estiver fora da bolsa com 1 ano. EAU: antes de 12 meses, no máximo até 18; AUA: "no ano seguinte" aos 6 meses. O texto da SBP para famílias de 2025 (Urologia pediátrica) fala em cirurgia "até os 2 anos", que o site não adota.
• Técnica de exame, retrátil, ascendente e testículos impalpáveis bilaterais: ver "Testículo não descido (criptorquidia) e testículo retrátil" (Cirurgia pediátrica).
• Não usar hormônio para induzir a descida (AUA; EAU na criptorquidia unilateral).
• Testículo retrátil: sem tratamento, mas reexaminar ao menos uma vez por ano até a puberdade (AUA; EAU).

Hérnias e hidrocele

• Hérnia inguinal: não regride e tem sempre indicação cirúrgica (SBP); encaminhar ao cirurgião pediátrico logo após o diagnóstico, com prioridade no prematuro e no lactente; irredutível é urgência. No prematuro internado, o ensaio HIP (JAMA, 2024; 338 prematuros) mostrou menos eventos adversos graves com a correção após a alta da UTI neonatal (18% contra 28%), sobretudo abaixo de 28 semanas e na displasia broncopulmonar; decisão com o cirurgião e orientação dos pais sobre sinais de encarceramento.
• Hérnia umbilical: observação (CIPE 2019); encaminhar (eletivo) se persistir após 4–5 anos (padrão do site; CIPE: após 3–6 anos), se o anel for > 1,5–2 cm após 2 anos sem redução, ou se houver dor recorrente ou encarceramento. Não usar faixas, moedas ou esparadrapo.
• Hidrocele: a não comunicante do lactente é observada (EAU 2026: 92% regride antes de 1 ano). Encaminhar se for comunicante (varia de volume), tensa, volumosa ou abdominoescrotal, com suspeita de hérnia associada ou de doença testicular (cirurgia mais precoce, EAU), se persistir após o 1º–2º ano ou surgir no menino maior. Não usar esclerosantes (EAU).
• Detalhes (redução, prematuro, apneia pós-anestésica, hérnia epigástrica): "Hérnia inguinal, hérnia umbilical e hidrocele na criança" (Cirurgia pediátrica).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Dor escrotal aguda com suspeita de torção testicular (exploração cirúrgica urgente, EAU); lembrar que dor abdominal ou inguinal no adolescente pode ser torção: sempre examinar a bolsa.
• Hérnia encarcerada: abaulamento doloroso, endurecido e irredutível, com choro inconsolável ou vômitos; hiperemia ou sinais de obstrução intestinal sugerem estrangulamento.
• Parafimose que não reduz com manobra simples.
• Retenção urinária por fimose ou balanopostite grave.
• Balanopostite ou celulite escrotal com toxemia.
• Recém-nascido com genitália atípica e vômitos, recusa alimentar, perda de peso, desidratação ou letargia (crise de perda de sal).

Como encaminhar

1. Suspeita de torção: não pedir exames no consultório; ligar para o serviço com cirurgião pediátrico ou urologista e encaminhar imediatamente. Manter jejum. A detorção manual (rotação de dentro para fora) pode ser tentada pelo especialista, sem atrasar a cirurgia (EAU).
2. Hérnia encarcerada: jejum, analgesia, posição confortável; a tentativa de redução deve ser feita pelo cirurgião ou pela equipe do PS com analgesia adequada; não insistir em manobras vigorosas no consultório.
3. Parafimose: analgesia; redução do edema com faixa compressiva firme por 10–15 min (RCH 2025), açúcar granulado ou gaze com soro hipertônico (Pediatría Integral, 2024) e tentativa de redução empurrando a glande com os polegares enquanto os dedos puxam o prepúcio; se falhar, encaminhar para redução sob anestesia ou incisão dorsal (EAU; Pediatría Integral).
4. Relatório com hora de início da dor, achados e medicações.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A pele do pênis vai se soltar sozinha com o tempo. Não puxe; lave com água no banho."
• "Se puxar a pele e ela não voltar, ou se a cabeça do pênis inchar e ficar roxa, procure atendimento na hora."
• "O testículo precisa estar na bolsa até os 6 meses; se não estiver, vamos encaminhar ao cirurgião."
• "Hérnia na virilha precisa de cirurgia. Se ficar dura, dolorida, não voltar ou vier com vômitos, vá ao pronto-socorro."
• "Dor forte e súbita no testículo é emergência: vá imediatamente ao pronto-socorro, sem esperar melhorar e sem dar comida."
• Retornar se houver jato urinário fraco, dor ao urinar, febre, vermelhidão ou inchaço do prepúcio.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em não forçar a retração do prepúcio, usar corticoide tópico antes da circuncisão, encaminhar a criptorquidia aos 6 meses sem ultrassonografia nem hormônio, operar a hérnia inguinal após o diagnóstico e tratar a dor escrotal aguda como torção até prova em contrário. A diretriz europeia de apoio (EAU) fixa a orquidopexia antes de 12 meses e no máximo aos 18. As divergências: a idade da orquidopexia (SBP 2023 e EAU: 6–12 meses; AUA e AAP: até 18; AEPap: 12–18; texto da SBP para famílias de 2025: até 2 anos); o momento da herniorrafia no prematuro (AAP 2023 e ensaio HIP favorecem a correção após a alta da UTI neonatal); a idade de cirurgia da hidrocele (12–18 meses na AAP, 18–36 na AEP, após 3 anos em Cambridge) e da umbilical (3–6 anos). O NICE não tem diretriz para esses temas e Oxford segue o NICE; Johns Hopkins não tem posição localizada. Posição do site: a da SBP — orquidopexia idealmente entre 6 e 12 meses e, depois de 1 ano, logo após o diagnóstico; hérnia inguinal sempre cirúrgica, com prioridade no prematuro e no lactente; onde a SBP não se posiciona, o MS (encaminhar a criptorquidia aos 6 meses), a CIPE na hérnia umbilical e a EAU na hidrocele e no escroto agudo.

Veja também, nesta Biblioteca (Cirurgia pediátrica): Testículo não descido (criptorquidia) e testículo retrátil; Hérnia inguinal, hérnia umbilical e hidrocele na criança; Escroto agudo — torção testicular, torção de apêndice e orquiepididimite; Fimose, parafimose, balanopostite, hipospádia e sinéquia de pequenos lábios.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Pediatria Ambulatorial e Grupo de Trabalho de Cirurgia Pediátrica. Fimose — tratamento clínico x tratamento cirúrgico, 2023. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Endocrinologia. Criptorquidismo (Pediatria para Famílias), março de 2023. PDF
• SBP, Departamento de Neonatologia. Seguimento ambulatorial do prematuro de risco, 2012. PDF
• Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Nota técnica — hérnia umbilical, 2019. cipe.org.br
• Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento — Cadernos de Atenção Básica nº 33, 2012. PDF
• American Academy of Pediatrics (HealthyChildren.org). Inguinal Hernia in Infants & Children, 2023. healthychildren.org
• American Academy of Pediatrics. Khan FA et al. Assessment and Management of Inguinal Hernias in Children. Pediatrics, 2023. PubMed
• Boston Children's Hospital. Undescended Testicles; Inguinal Hernia; Umbilical Hernia. Criptorquidia, Inguinal, Umbilical
• Cambridge University Hospitals. Inguinal hernia in children; Hydrocele in boys. Hérnia, Hidrocele
• AEPap. Criptorquidia en pediatría — Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria, 2022. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Grupo de Trabalho de Cirurgia Pediátrica. Urologia pediátrica (Pediatria para Famílias), 11/2025. sbp.com.br
• American Academy of Pediatrics. Care for an Uncircumcised Penis (HealthyChildren.org). healthychildren.org
• American Urological Association. Evaluation and Treatment of Cryptorchidism (versão vigente). auanet.org
• European Association of Urology. Paediatric Urology Guidelines — Phimosis; Management of Undescended Testes; Hydrocele; Acute Scrotum. Fimose, Criptorquidia, Hidrocele, Escroto agudo
• HIP Trial Group. Effect of Early vs Late Inguinal Hernia Repair on Serious Adverse Event Rates in Preterm Infants. JAMA, 2024. resumo
• Souto Romero H, Rico Espiñeira C, Espinosa Góngora R. Cirugía programada — calendario quirúrgico. Pediatría Integral (SEPEAP/AEP), 2024. pediatriaintegral.es
• Pontón Martino B, Cebrián Muiños C. Patologías genitourinarias más frecuentes. Pediatría Integral, 2024. pediatriaintegral.es
• Barbosa JA et al. Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. J Urol, 2013. PubMed
• Sheth KR et al. Diagnosing testicular torsion before urological consultation and imaging — validation of the TWIST score. J Urol, 2016. PubMed
• NHS England, GIRFT. Testicular torsion pathway, versão 2.1, maio de 2026. PDF
• The Royal Children's Hospital Melbourne. The penis and foreskin, 2025. rch.org.au