Dor abdominal aguda

1.O que é e como se apresenta

• Definição: dor abdominal de início recente (horas a poucos dias). "Abdome agudo" é a dor que pode exigir intervenção cirúrgica ou tratamento urgente.
• Causas mais frequentes (não cirúrgicas): gastroenterite aguda, constipação, adenite mesentérica, infecções virais, cólica do lactente, dor funcional.
• Causas cirúrgicas por faixa etária:
  • Recém-nascido e lactente: má rotação com volvo (vômitos biliosos), hérnia inguinal encarcerada, invaginação intestinal (pico entre 6 e 36 meses), enterocolite necrosante no prematuro.
  • Pré-escolar: invaginação, apendicite (com alta taxa de perfuração por diagnóstico tardio), divertículo de Meckel.
  • Escolar e adolescente: apendicite (pico entre 10 e 12 anos), torção de testículo, torção de ovário, gravidez ectópica, colecistite e pancreatite.
• Apendicite — quadro clássico: dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita, anorexia, náuseas ou vômitos após o início da dor, febre baixa, dor ao tossir, pular ou à percussão. Em menores de 5 anos o quadro é atípico e a perfuração é mais frequente.
• Invaginação intestinal: crises de dor em cólica com choro, flexão das pernas e palidez, intercaladas com períodos de calma ou letargia; vômitos; massa em salsicha no abdome; fezes em "geleia de framboesa" são sinal tardio, presente em apenas 15–20% dos casos (AEP). A letargia pode ser o sinal predominante.
• Torção de testículo: dor escrotal súbita e intensa, às vezes referida ao abdome inferior, náuseas e vômitos, testículo elevado e horizontalizado, reflexo cremastérico ausente. Todo menino com dor abdominal deve ter o escroto examinado.
• Torção de ovário: dor pélvica ou em fossa ilíaca súbita, intensa, com náuseas e vômitos, em meninas (frequentemente com cisto ou teratoma).
• Hérnia encarcerada: massa inguinal ou escrotal dolorosa e irredutível, irritabilidade, vômitos.
• Má rotação com volvo: vômitos biliosos (verdes), distensão ou abdome escavado, evolução rápida para choque e sangue nas fezes (isquemia).

2.Classificação de gravidade

Escores de apendicite (ferramentas de estratificação; não substituem o exame seriado):

Cortes: o artigo original do PAS (Samuel 2002) só define leucocitose (≥ 10.000/mm³); febre > 38 °C e neutrófilos > 7.500/mm³ são os da SEUP/AEP 2024. O de Alvarado (1986) define temperatura oral ≥ 37,3 °C, leucócitos > 10.000/mm³ e desvio à esquerda (neutrófilos > 75%). Fora dos escores, febre é a temperatura axilar ≥ 37,5 °C (padrão do site). Interpretação do PAS no protocolo da SEUP/AEP (2024): 1–3 baixa probabilidade; 4–7 intermediária (ultrassonografia); 8–10 alta (avaliação do cirurgião). O Alvarado (SEUP/AEP 2024: 1–4 baixo, 5–6 intermediário, 7–10 alto) foi desenvolvido em adultos e tende a ter menor desempenho em crianças pequenas. A abordagem completa da apendicite está em "Abdome agudo cirúrgico e apendicite aguda na criança" (Cirurgia pediátrica).

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 5 anos (apendicite atípica, perfuração em até metade dos casos) e < 1 ano (volvo, invaginação, hérnia).
• Evolução > 48 h com dor e febre (maior risco de perfuração).
• Cirurgia abdominal prévia (bridas), doença de Hirschsprung, fibrose cística.
• Diabetes tipo 1, anemia falciforme (crise vaso-oclusiva, sequestro esplênico), síndrome nefrótica (peritonite primária), imunossupressão.
• Adolescente sexualmente ativa (gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica).

3.Diagnóstico no consultório

• Anamnese: início, localização, migração, caráter (cólica ou contínua), relação com vômitos (dor antes do vômito sugere causa cirúrgica), cor do vômito, hábito intestinal, sintomas urinários e respiratórios, menarca e última menstruação, doenças prévias.
• Exame completo, com a criança despida: estado geral e hidratação, frequência respiratória (pneumonia, cetoacidose), orofaringe, ausculta pulmonar, palpação abdominal começando longe do ponto doloroso, pesquisa de dor ao tossir ou pular, regiões inguinais e escroto, pele (púrpura palpável em membros inferiores e nádegas na vasculite por IgA). Toque retal não é rotina.
• Exames que podem ser solicitados:
  • Hemograma e PCR: úteis na estratificação da apendicite (compõem PAS e Alvarado); normais não excluem.
  • Urina tipo I e urocultura: infecção urinária; leucocitúria leve pode ocorrer na apendicite pélvica.
  • Glicemia capilar e cetonemia ou cetonúria: sempre que houver poliúria, polidipsia, perda de peso, taquipneia ou vômitos com desidratação desproporcional.
  • Beta-hCG em adolescentes com menarca.
  • Teste rápido para estreptococo se houver faringite com dor abdominal.
• Imagem:
  • Ultrassonografia é o primeiro exame para apendicite, invaginação (sinal do alvo), torção de ovário e hérnia; Doppler escrotal para torção de testículo (SEUP/AEP 2024).
  • A campanha Choosing Wisely (ACR/ACS) recomenda não fazer tomografia na suspeita de apendicite antes de considerar a ultrassonografia (Snyder, Am Fam Physician 2018); tomografia apenas se a ultrassonografia for inconclusiva (SEUP/AEP 2024).
  • Radiografia simples de abdome: suspeita de obstrução ou perfuração; radiografia de tórax se houver suspeita de pneumonia.
  • Na suspeita clínica forte de torção de testículo, não atrasar a exploração cirúrgica por falta de ultrassonografia.
• Analgesia não mascara o diagnóstico. O protocolo da SEUP/AEP (2020) é explícito: a analgesia não mascara o diagnóstico nem atrasa o tratamento; a versão de 2024 manda dar analgesia conforme a intensidade da dor.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Causas cirúrgicas: apendicite, invaginação, torção de testículo ou ovário, hérnia encarcerada, má rotação com volvo, obstrução por bridas, divertículo de Meckel, suboclusão por Ascaris.
• Causas extra-abdominais e clínicas:
  • Pneumonia de base (dor abdominal com febre e taquipneia).
  • Cetoacidose diabética (dor, vômitos, taquipneia, hálito cetônico; pode simular abdome agudo).
  • Infecção urinária e pielonefrite.
  • Faringoamigdalite estreptocócica (dor abdominal frequente no escolar).
  • Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein): dor em 50–62% dos casos; em cerca de 20% os sintomas digestivos precedem a púrpura; a invaginação, frequentemente ileoileal, ocorre em 1–3,5% (SBP).
  • Síndrome hemolítico-urêmica (diarreia sanguinolenta, palidez, oligúria), hepatite, pancreatite, colecistite.
  • Gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, cisto ovariano roto.
  • Crise falciforme, peritonite primária na síndrome nefrótica.

4.Tratamento em casa

Somente para a criança 🟢, com diagnóstico provável benigno e família capaz de reconhecer sinais de alerta e retornar.

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Não usar: antiespasmódicos ou opioides "para ver se passa" sem diagnóstico e reavaliação garantida; antibiótico empírico para "dor de barriga"; laxativos estimulantes ou enemas quando há suspeita de obstrução ou apendicite.
• Tratar a causa identificada (constipação, infecção urinária, faringoamigdalite, pneumonia).
• Não prescrever alta sem reavaliação: dor abdominal sem diagnóstico definido deve ser reexaminada em até 24 h (antes, se piorar). A apendicite em fase inicial pode ter exame e exames laboratoriais normais.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Sinais peritoneais: defesa, descompressão dolorosa, dor à percussão, à tosse ou ao pular; criança que evita se mexer.
• PAS ≥ 8, Alvarado ≥ 7, ou PAS intermediário sem possibilidade de ultrassonografia e reavaliação no mesmo dia.
• Vômitos biliosos em qualquer idade, sobretudo no lactente (volvo).
• Distensão abdominal com parada de eliminação de gases e fezes; vômitos fecaloides.
• Suspeita de invaginação: cólica intermitente com letargia, massa, sangue nas fezes.
• Dor escrotal ou testicular súbita (torção de testículo: janela de viabilidade de poucas horas); dor pélvica súbita em menina (torção de ovário).
• Hérnia inguinal dolorosa e irredutível.
• Sangramento digestivo, palidez, icterícia, massa abdominal.
• Toxemia, desidratação moderada a grave, sinais de choque.
• Suspeita de cetoacidose diabética, síndrome hemolítico-urêmica ou pancreatite.
• Vasculite por IgA com dor moderada a intensa ou sangramento digestivo.

Como encaminhar

1. Jejum (não oferecer alimento nem líquidos por boca se houver suspeita cirúrgica).
2. Analgesia antes da saída — não retardar por medo de mascarar o diagnóstico.
3. Acesso venoso e expansão com soro fisiológico 20 mL/kg se houver sinais de choque ou desidratação importante, quando disponível.
4. Oxigênio se houver desconforto respiratório ou choque; posição de conforto (lateral se vômitos com rebaixamento de consciência).
5. Na suspeita de torção de testículo, contato imediato com serviço que tenha cirurgia pediátrica ou urologia disponível.
6. Contatar o serviço de destino; acionar o SAMU (192) se houver choque, rebaixamento de consciência ou suspeita de volvo.
7. Relatório com horário de início da dor, evolução, escore calculado, exames, medicamentos e doses.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A maior parte das dores de barriga melhora sozinha em 1 a 2 dias. Mas a apendicite no começo pode parecer uma dor comum; por isso, se a dor não melhorar, a criança precisa ser reexaminada."
• "Volte amanhã para reavaliação (ou no horário combinado), mesmo que tenha melhorado parcialmente."
• "Pode dar o analgésico prescrito; ele não esconde a apendicite."
• Ir ao pronto-socorro se:
  • A dor ficar mais forte, constante ou se fixar do lado direito, na parte de baixo da barriga.
  • A criança não quiser andar, pular ou se mexer por causa da dor.
  • Vômito verde, com sangue ou que não para; barriga inchada e dura.
  • Fezes com sangue ou com aspecto de geleia; crises de choro com palidez e moleza.
  • Dor ou inchaço no saco escrotal ou na virilha.
  • Febre alta com prostração, sonolência, respiração rápida ou muito funda.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em três pontos — o diagnóstico da apendicite é clínico e evolutivo (escores ajudam, mas o reexame seriado decide), a ultrassonografia é o primeiro exame de imagem e a tomografia fica para casos duvidosos, e a analgesia deve ser oferecida sem receio de mascarar o quadro. A SBP não tem documento sobre dor abdominal aguda: aborda causas específicas (vasculite por IgA, DC nº 5/2019) e a analgesia (Diretriz nº 177/2024, que o site segue). O Ministério da Saúde (CAB nº 28, 2013) dá os sinais de gravidade e os critérios de referência, que o site adota. O NICE não tem diretriz sobre o tema; no Reino Unido, o pathway do NHS England (GIRFT 2022) pede analgesia universal, escore de risco e ultrassonografia primeiro; Oxford e Cambridge seguem o NICE. A AAP não tem diretriz; o pARC (Pediatrics 2018) discrimina melhor que o PAS. Johns Hopkins não tem posição localizada; o Boston Children's (Harvard) usa ultrassom ou tomografia. A SEUP/AEP (2024) é a mais operacional, com cortes do PAS vinculados a condutas. Posição do site: SBP na analgesia e MS no encaminhamento; nos escores e na imagem, sem posição de ambos, a SEUP/AEP (2024), como em "Abdome agudo cirúrgico e apendicite aguda na criança".

8.Fontes

• Alonso Cadenas JA, de la Torre Espí M. Diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo en Urgencias. Protocolos SEUP-AEP, 4ª ed., 2024. PDF
• Alonso Cadenas JA, de la Torre Espí M. Diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo (abdomen agudo) en Urgencias. Protocolos SEUP/AEP, 2020. PDF
• Ministério da Saúde. Acolhimento à demanda espontânea — queixas mais comuns (CAB nº 28, vol. II), 2013. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Dores comuns em pediatria — avaliação e abordagem (Diretriz nº 177), 2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein), Documento Científico nº 5, 2019. PDF
• Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med, 1986;15(5):557–564. PDF
• Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg, 2002;37(6):877–881. PDF
• Kharbanda AB et al. Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Pediatrics, 2018. PubMed
• Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. Am Fam Physician, 2018 (Choosing Wisely, ACR/ACS). aafp.org
• NHS England, GIRFT. Paediatric acute abdominal pain and appendicectomy pathway, 06/2022. PDF
• Boston Children's Hospital. Appendicitis. childrenshospital.org
• Hospital Israelita Albert Einstein. Guia do episódio de cuidado — Dor abdominal aguda em crianças e adolescentes, 2025. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos de Pediatria Ambulatorial e Infectologia. Manejo da febre aguda, 2021 — paracetamol 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia); ibuprofeno 5–10 mg/kg/dose. PDF