Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
1.Importância e epidemiologia
A LLA é o câncer mais comum da infância (cerca de 25–30% das neoplasias pediátricas e a maioria das leucemias da criança). Tem pico entre 2 e 5 anos, leve predomínio no sexo masculino. É uma das histórias de sucesso da oncologia: a sobrevida ultrapassa 85–90% nos grupos de risco favorável com tratamento adequado.
2.Fisiopatologia
Há proliferação clonal de precursores linfoides (blastos) na medula óssea, que substituem a hematopoese normal e infiltram outros órgãos. As manifestações decorrem de dois mecanismos:
- Falência medular → anemia, plaquetopenia e neutropenia (citopenias);
- Infiltração tecidual → hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, dor óssea, acometimento de SNC e testículos, e massa mediastinal (típica da LLA de células T).
A maioria é de linhagem B (LLA-B); a LLA-T ocorre mais em meninos maiores/adolescentes e associa-se a massa mediastinal e hiperleucocitose.
3.Quadro clínico
- Palidez/fadiga (anemia), petéquias/equimoses/sangramentos (plaquetopenia), febre/infecções (neutropenia);
- Dor óssea/articular e claudicação (infiltração) — pode simular artrite/dores do crescimento;
- Hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia;
- Massa mediastinal anterior (LLA-T): tosse, dispneia, síndrome de veia cava superior;
- SNC (cefaleia, vômitos, paralisia de pares) e aumento testicular em sítios santuário.
4.Diagnóstico
- Hemograma + esfregaço: citopenias e blastos circulantes (podem faltar nas formas aleucêmicas); leucometria variável (de baixa a hiperleucocitose);
- Mielograma/biópsia de medula (padrão-ouro): ≥ 20% de linfoblastos confirma (OMS); na prática, quase todas as crianças chegam com > 25% (medula "M3" — NCI PDQ, 2025). Com aspirado "seco", biópsia de medula com imprint (Ministério da Saúde, Portaria Conjunta nº 11/2021);
- Imunofenotipagem (citometria de fluxo): define linhagem B ou T;
- Citogenética/biologia molecular: define risco (ex.: hiperdiploidia e t(12;21)/ETV6-RUNX1 = favoráveis; t(9;22)/BCR-ABL, rearranjo de KMT2A/MLL no lactente, hipodiploidia = desfavoráveis);
- Líquor (citologia) mesmo sem sintomas neurológicos, para afastar infiltração do SNC (Ministério da Saúde, 2021) — feito pela equipe de oncologia; DHL, ácido úrico, potássio, fósforo, cálcio e creatinina (carga tumoral/lise).
5.Fatores prognósticos
| Favorável | Desfavorável |
|---|---|
| Idade 1–10 anos | < 1 ano (lactente) ou > 10 anos |
| Leucócitos < 50.000/µL | Leucócitos ≥ 50.000/µL (hiperleucocitose) |
| LLA-B comum; hiperdiploidia, ETV6-RUNX1 | BCR-ABL t(9;22), KMT2A (lactente), hipodiploidia |
| Boa resposta inicial; DRM negativa | Doença no SNC/testículo; DRM persistente |
A doença residual mínima (DRM) ao fim da indução é hoje um dos fatores prognósticos mais importantes e guia a intensidade do tratamento.
6.Princípios do tratamento
Quimioterapia prolongada (cerca de 2–3 anos), em fases: indução (remissão), consolidação/intensificação, profilaxia de SNC (quimioterapia intratecal ± radioterapia em casos selecionados) e manutenção. Na LLA Ph+ (t(9;22), BCR-ABL1; 3–5% dos casos), o imatinibe é associado à quimioterapia desde a indução (Ministério da Saúde, Portaria Conjunta nº 11/2021). O transplante de medula é reservado a grupos de alto risco/recaída. Suporte: prevenção/manejo de lise tumoral, transfusões, controle de infecções na neutropenia febril.
7.Emergências ao diagnóstico
- Síndrome de lise tumoral: hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, lesão renal — prevenir com hidratação sem potássio e alopurinol ou rasburicase (a rasburicase só depois de afastar deficiência de G6PD); doses e metas no documento Emergências oncológicas;
- Hiperleucocitose/leucostase (> 100.000/µL): sintomas neurológicos/pulmonares;
- Massa mediastinal com risco em sedação/decúbito (LLA-T);
- Neutropenia febril: emergência infecciosa — criança em quimioterapia com temperatura axilar ≥ 37,5 °C vai direto ao centro de oncologia ou ao pronto-socorro (documento Neutropenia febril);
- Encaminhamento em poucas horas (🔴 hospital imediato) com sangramento ativo, plaquetas < 20.000/mm³, leucócitos > 50.000/mm³ ou hemoglobina < 6 g/dL (Ministério da Saúde, 2017).
8.Erros comuns
- Confundir dor óssea leucêmica com dores do crescimento/artrite e atrasar o hemograma.
- Dar corticoide empírico antes do diagnóstico (citorredução que mascara/atrapalha a definição).
- Não pesquisar blastos no esfregaço e não solicitar plaquetas.
- Esquecer de avaliar massa mediastinal antes de sedar.
- Subestimar a lise tumoral em hiperleucocitose.
9.Pontos-chave para a prova
- LLA é o câncer mais comum da infância; pico 2–5 anos; alta cura.
- Clínica = falência medular + infiltração (citopenias, dor óssea, organomegalia).
- LLA-T → menino maior, massa mediastinal, hiperleucocitose.
- Diagnóstico: mielograma (≥ 20–25% blastos) + imunofenotipagem + citogenética.
- Bom prognóstico: 1–10 anos, < 50.000 leucócitos, DRM negativa.
- Atenção à lise tumoral (hidratação + alopurinol/rasburicase) e à profilaxia de SNC.
10.Casos clínicos comentados
Menina de 3 anos com palidez, equimoses, febre e dor nas pernas há 2 semanas. Hemograma: Hb 6,5 g/dL, plaquetas 28.000/µL, leucócitos 18.000/µL com presença de blastos no esfregaço. Hepatoesplenomegalia ao exame.
Adolescente de 13 anos, sexo masculino, com tosse, dispneia ao deitar e inchaço da face e do pescoço. Radiografia mostra alargamento do mediastino. Hemograma com hiperleucocitose e blastos.
11.Comparação com as referências
Versões conferidas em outubro de 2026. Regra do site: a conduta segue a SBP; na falta dela, o Ministério da Saúde; na falta de ambos, a melhor referência, indicada no texto.
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | DC nº 4, 09/09/2021 (diagnóstico precoce); sem documento sobre o tratamento da LLA | Protocolo de diagnóstico precoce, 2017; DDT da LLA Ph+, Portaria Conjunta nº 11, 02/07/2021 | Sem posição específica localizada | NG12, 1.10.2–1.10.3 (2015; atualizada em 15/04/2026) | AEPap/SEHOP, guia de detecção, 2015 | Sem posição específica localizada | Dana-Farber/Boston Children's (página do serviço) | Segue o NICE |
| Quem investigar | Palidez, sangramento, dor óssea persistente; dor em membro + 2 ou mais séries alteradas = neoplasia, mesmo sem blastos | Palidez, fadiga, febre, sangramento, dor óssea, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada | Sem posição específica localizada | Hemograma muito urgente (palidez, fadiga, febre, infecção persistente, dor óssea, equimoses) | Hemograma e esfregaço; dor óssea persistente (4–6 semanas) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Encaminhamento | Imediato a centro de referência pediátrico | 2 ou mais séries alteradas: onco-hematologia com urgência; sangramento ativo, plaquetas < 20.000/mm³, leucócitos > 50.000/mm³ ou hemoglobina < 6 g/dL: em poucas horas | Sem posição específica localizada | Petéquias ou hepatoesplenomegalia inexplicadas: avaliação imediata | 2 ou mais citopenias ou blastos, petéquias ou hepatoesplenomegalia: derivação imediata | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Diagnóstico | No centro de referência | Mielograma, imunofenotipagem, cariótipo/FISH, PCR BCR-ABL1, líquor | Sem posição específica localizada | — | — | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Corticoide antes do diagnóstico | Evitar (mascara, seleciona clone resistente, piora o prognóstico) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Prognóstico | Cerca de 80% de cura no conjunto do câncer infantojuvenil | > 90% no baixo risco; Ph+ com imatinibe: sobrevida livre de eventos de 80,5% em 3 anos | Sem posição específica localizada | — | — | Sem posição específica localizada | Cura > 85% | Segue o NICE |
Leitura: há convergência total no reconhecimento: hemograma com esfregaço diante de palidez, sangramento, febre sem causa, dor óssea persistente ou organomegalia, e encaminhamento sem demora quando há duas ou mais citopenias, blastos, petéquias ou hepatoesplenomegalia inexplicadas. A SBP (2021) acrescenta dois pontos práticos que o site adota: dor em membro com duas séries alteradas sugere neoplasia mesmo sem blastos, e não se dá corticoide antes do diagnóstico. As diferenças são de forma: o NICE e a AEPap classificam a pressa em níveis com prazo em horas ou dias; o Ministério da Saúde pede o hemograma com resultado em 24 h e define a emergência por números (sangramento ativo, plaquetas < 20.000/mm³, leucócitos > 50.000/mm³ ou hemoglobina < 6 g/dL). Como a SBP não traz esses números, o site adota a SBP na suspeita e no encaminhamento e o Ministério da Saúde nos critérios de emergência, sem fixar prazo: "com urgência" ou 🔴. Sobre o limiar diagnóstico, a OMS usa ≥ 20% de blastos e o NCI descreve a medula "M3" (> 25%), que é a apresentação habitual — não há conflito prático. A hiperleucocitose acima de 100.000/µL (risco de leucostase, documento Emergências oncológicas) já está contida no critério de emergência do MS (> 50.000/mm³). Tratamento, estratificação por DRM e transplante são decisões do centro (o MS só tem diretriz para a LLA Ph+).
- Palidez, petéquias, febre e dor óssea: hemograma com esfregaço e plaquetas, com resultado rápido; examine fígado, baço, linfonodos e testículos.
- Duas ou mais séries alteradas ou blastos: encaminhe com urgência ao centro de onco-hematologia pediátrica (de preferência o que vai tratar).
- Sangramento ativo, plaquetas < 20.000, leucócitos > 50.000 ou Hb < 6 g/dL: 🔴 hospital imediato.
- Não prescreva corticoide antes do diagnóstico, nem para "dor nas pernas" ou "artrite".
- Tosse, ortopneia ou edema de face: radiografia de tórax; massa mediastinal = 🔴, sem sedar e sem deitar.
- Em quimioterapia, axilar ≥ 37,5 °C é emergência (documento Neutropenia febril).
12.Referências selecionadas
- SBP, Departamento Científico de Oncologia. Epidemiologia e diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil (Documento Científico nº 4), 09/09/2021. PDF
- Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde (com INCA e SOBOPE). Protocolo de diagnóstico precoce do câncer pediátrico, 2017. PDF
- Ministério da Saúde. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas — Mesilato de imatinibe no tratamento da leucemia linfoblástica aguda cromossoma Philadelphia positivo de crianças e adolescentes (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 11, de 02/07/2021). PDF
- NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), publicada em 23/06/2015, atualizada em 15/04/2026. nice.org.uk
- AEPap e SEHOP (Barrios M, Acha T). Guía de detección temprana — cáncer en niños y adolescentes, 2015 (adaptação da NICE CG27). guiadeteccioncancerinfantil.aepap.org
- National Cancer Institute. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) — versão para profissionais, atualizada em 21/04/2025. cancer.gov
- Dana-Farber/Boston Children's (Harvard). Acute lymphoblastic leukemia (ALL). childrenshospital.org