Pensar em meningite em todo RN com sepse, sobretudo tardia, e fazer a punção lombar assim que o RN tiver condições — se não puder ser feita, usar doses de meningite (MS 2014). Empírico até 2 meses: ampicilina + cefotaxima (MS, Guia de Vigilância 2023; NICE NG195), ou ampicilina + aminoglicosídeo; evitar ceftriaxona no período neonatal. Na meningite tardia hospitalar, esquema conforme a flora da unidade (SBP, Diretriz nº 193/2025). Suspeita de herpes: aciclovir 20 mg/kg/dose IV de 8/8 h. Duração: 14 dias (Gram-positivo) e 21 dias (Gram-negativo) — SBP 2025. Toda meningite neonatal é 🔴 UTI neonatal e de notificação obrigatória (compulsória). Doses: ampicilina e penicilina G pela AAP (ampicilina 100 mg/kg/dose de 8/8 h na 1ª semana e 75 mg/kg/dose de 6/6 h depois — 300 mg/kg/dia; Puopolo, Pediatrics 2019), exceção formal à regra SBP → MS por decisão do Dr. Stefani (10/2026), porque a dose do MS fica próxima da de sepse; demais antibióticos pelo MS (Guia de Vigilância 2023) e gentamicina pela SBP 2025 — ver seção 6.
1. Importância do tema
A meningite bacteriana neonatal tem alta mortalidade e deixa sequelas em parte dos sobreviventes (hidrocefalia, surdez, epilepsia, atraso do desenvolvimento). É comum na sepse neonatal tardia e pouco frequente na precoce (0,25/1.000 nascidos vivos) — MS 2014. A punção lombar, a dose adequada e a duração correta do antibiótico determinam o prognóstico.
2. Avaliação inicial
- Sinais de sepse (instabilidade térmica, má perfusão, apneia, recusa alimentar, letargia) e sinais neurológicos: irritabilidade ou letargia, convulsões, fontanela abaulada, alteração do tônus. A rigidez de nuca é rara no RN.
- Fatores de risco: prematuridade, ruptura prolongada de membranas, corioamnionite, colonização materna pelo estreptococo do grupo B (EGB), cateteres e internação prolongada (sepse tardia), lesões cutâneas ou mucosas sugestivas de herpes, mãe com herpes genital.
- Glicemia, estabilização (via aérea, ventilação, circulação) e acesso venoso antes de qualquer exame demorado.
3. Fisiopatologia e agentes
Na maioria dos casos, a meningite resulta da disseminação hematogênica de uma bacteremia, com ventriculite frequente, vasculite, infartos e risco de hidrocefalia e abscesso. Agentes: na precoce, EGB, Escherichia coli e outros Gram-negativos e Listeria monocytogenes; na tardia, também estafilococos, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Candida no prematuro internado. Herpes simples e enterovírus são causas virais importantes.
4. Diagnóstico
| Exame | Utilidade |
|---|---|
| Líquor (punção lombar) | Citologia, proteína, glicose (com glicemia simultânea), Gram e cultura; PCR para herpes simples e enterovírus conforme a suspeita. Se o RN está instável, iniciar o antibiótico em dose de meningite e puncionar depois (MS 2014) |
| Hemocultura (≥ 1 mL, antes do antibiótico) | Frequentemente positiva com o mesmo agente (SBP, Diretriz nº 193/2025) |
| Ultrassonografia transfontanelar; RM | Ventriculite, hidrocefalia, abscesso, infarto; RM nas complicações ou na evolução desfavorável |
| Hemograma, PCR, eletrólitos (sódio) | Apoio e seguimento; hiponatremia por secreção inapropriada de ADH |
| Líquor — valores de referência (AEP 2008) | Pré-termo | A termo |
|---|---|---|
| Leucócitos/mm³ | < 40 | < 30 |
| Neutrófilos | < 70% | < 60% |
| Proteína (mg/dL) | < 250 | < 170 |
| Glicose (mg/dL) | > 30 | > 40 |
| Glicose líquor/sangue | > 50% | > 50% |
5. Tratamento empírico e dirigido
- Empírico até 2 meses (comunitário ou precoce): ampicilina + cefotaxima; alternativa ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina), pelo sinergismo contra enterobactérias; a penicilina cristalina pode substituir a ampicilina (MS, Guia de Vigilância 2023). A ceftriaxona deve ser evitada no período neonatal (compete com a bilirrubina — MS 2023) e é contraindicada com cálcio EV (SBP 2025). NICE NG195 (atualizado em 13/05/2026): amoxicilina + cefotaxima IV quando o agente é desconhecido.
- Meningite tardia no RN internado: a SBP (Diretriz nº 193/2025) reserva as cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações para meningite, insuficiência renal ou resistência a aminoglicosídeo e usa vancomicina + cefotaxima ou cefepima como 2ª opção na sepse tardia — ajustar ao perfil microbiológico da unidade e à CCIH.
- Dirigido pela cultura (NICE NG195; MS 2023): Gram-negativo — cefotaxima isolada (suspender a ampicilina), conforme antibiograma; EGB — penicilina cristalina (ou ampicilina) por pelo menos 14 dias, com gentamicina nos primeiros 5 dias (NICE); Listeria — ampicilina + gentamicina (sem cefalosporina, inativa contra Listeria); Pseudomonas — ceftazidima (MS 2023); outros agentes — infectologista.
- Suspeita de herpes (vesículas, convulsões focais, líquor com pleocitose linfocitária, hepatite, mãe com lesões): aciclovir sem esperar a PCR; depois do tratamento IV, supressão oral por 6 meses em todos os sobreviventes (AAP — decisão do Dr. Stefani, 10/2026; ver Infecções congênitas).
- Duração (SBP, Diretriz nº 193/2025): 14 dias para Gram-positivo e 21 dias para Gram-negativo; MS 2023 e AEP 2008 também usam 21 dias nos Gram-negativos; NICE: EGB pelo menos 14 dias. Herpes no SNC: aciclovir ≥ 21 dias, com PCR do líquor negativa antes de suspender (Johns Hopkins 2025).
- Corticoide: a dexametasona não é recomendada no RN (AEP 2008 — experiência insuficiente).
6. Doses
Ampicilina e penicilina G pela AAP (exceção formal — decisão do Dr. Stefani, 10/2026); cefotaxima e amicacina pelo Ministério da Saúde (Guia de Vigilância em Saúde, 6ª ed., 2023, Quadro 2), pela regra SBP → MS, porque a tabela da Diretriz SBP nº 193 não pôde ser aberta; gentamicina pela SBP 2025:
| Medicamento | Idade / peso | Dose diária e intervalo | Fonte |
|---|---|---|---|
| Ampicilina | ≤ 7 dias | 100 mg/kg/dose de 8/8 h (300 mg/kg/dia) | AAP (Puopolo, Pediatrics 2019) — decisão do Dr. Stefani, 10/2026 |
| > 7 dias | 75 mg/kg/dose de 6/6 h (300 mg/kg/dia) | ||
| Penicilina G cristalina | ≤ 7 dias | 150.000 UI/kg/dose de 8/8 h | AAP (Puopolo, Pediatrics 2019) — decisão do Dr. Stefani, 10/2026 |
| > 7 dias | 125.000 UI/kg/dose de 6/6 h | ||
| Cefotaxima | ≤ 7 dias | 100–150 mg/kg/dia, 12/12 h | MS 2023 |
| > 7 dias | 200 mg/kg/dia, 6/6 h | ||
| Gentamicina | Por idade gestacional | ≤ 29 semanas: 5 mg/kg/dose 48/48 h; ≥ 35 semanas: 4 mg/kg/dose 24/24 h; faixas intermediárias conforme a tabela da Diretriz ou o protocolo da unidade; níveis séricos | SBP, Diretriz nº 193/2025 (o MS 2023 usa o esquema antigo de 12/12 h e 8/8 h) |
| Amicacina | ≤ 7 dias < 2.000 g / ≤ 7 dias > 2.000 g / > 7 dias | 15 mg/kg/dia 12/12 h / 20 mg/kg/dia 12/12 h / 30 mg/kg/dia 8/8 h; níveis séricos conforme a unidade | MS 2023 |
| Aciclovir (herpes) | RN | 20 mg/kg/dose IV de 8/8 h (12/12 h se idade pós-menstrual < 30 semanas — Johns Hopkins), ≥ 21 dias no SNC | Padrão do site (< 3 meses); Johns Hopkins 2025; BASHH/RCOG |
| Vancomicina, cefepima, ceftazidima | Meningite tardia | Conforme protocolo da unidade, com níveis séricos de vancomicina | SBP 2025 (indicação); MS 2023 |
Na meningite neonatal, o site segue a AAP (Puopolo, Pediatrics 2019): ampicilina 100 mg/kg/dose de 8/8 h na 1ª semana e 75 mg/kg/dose de 6/6 h depois (300 mg/kg/dia) e penicilina G 150.000 UI/kg/dose de 8/8 h na 1ª semana e 125.000 UI/kg/dose de 6/6 h depois. É exceção formal à regra SBP → MS: a tabela do MS (Guia de Vigilância 2023, baseada em Focaccia/Veronesi 2015) usa, na 1ª semana, ampicilina 100 mg/kg/dia (< 2.000 g, 12/12 h) ou 150 mg/kg/dia (> 2.000 g, 8/8 h) e, depois, 150–200 mg/kg/dia (< 2.000 g) ou 200–300 mg/kg/dia (> 2.000 g); penicilina 100.000–200.000 UI/kg/dia — doses próximas das de sepse, registradas como divergência. A AEP (2008) também usa o dobro da dose de sepse.
7. Suporte e seguimento
- UTI neonatal: monitorização, controle de convulsões (ver Convulsão neonatal — fenobarbital é a 1ª escolha no RN), glicemia, sódio e diurese.
- Líquidos: não restringir de rotina abaixo da manutenção; preferir a via enteral quando tolerada (NICE NG195, 2024). Corrigir a hiponatremia se houver secreção inapropriada de ADH.
- Nova punção lombar e neuroimagem conforme a evolução (sem melhora, Gram-negativo, suspeita de ventriculite, abscesso ou hidrocefalia) — com o infectologista e o neurocirurgião.
- Antes da alta e depois: avaliação auditiva (todo RN com meningite bacteriana — NICE NG195), perímetro cefálico seriado, seguimento do neurodesenvolvimento e da visão; encaminhar ao neuropediatra e à audiologia.
8. Gravidade e encaminhamento
| Gravidade | Critérios | Conduta |
|---|---|---|
| 🔴 Grave | Toda suspeita ou confirmação de meningite neonatal; RN com sinais de sepse e convulsão, fontanela abaulada, letargia ou apneia | UTI neonatal imediata (transferência se fora dela), com hemocultura e antibiótico em dose de meningite sem atrasar a remoção; aciclovir se suspeita de herpes; notificação obrigatória (compulsória) |
| 🟡 Após a alta | Sobrevivente de meningite | Encaminhar com prioridade à audiologia, ao neuropediatra e ao ambulatório de seguimento; vigiar perímetro cefálico |
9. Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | Diretriz nº 193 — Uso racional de antibióticos em unidades neonatais, 06/03/2025 (resumo do Tema atualizado; texto integral de acesso restrito) | Guia de Vigilância em Saúde, 6ª ed., 2023 (Outras meningites); Atenção à Saúde do RN, v. 2, 2014 | Puopolo et al., EGB, Pediatrics 2019 | NG195, atualizado em 13/05/2026 | Protocolo de Neonatologia nº 22 — Meningitis neonatal, 2008 | Early-Onset Sepsis Pathway, 30/04/2026 (sem protocolo público de meningite) | Sem protocolo público localizado | Seguem o NICE |
| Empírico | Cefalosporina de 3ª/4ª geração reservada à meningite | Ampicilina + cefotaxima (ou + aminoglicosídeo) | Ampicilina em dose de meningite | Amoxicilina + cefotaxima | Ampicilina (dose dobrada) + cefotaxima | Ampicilina + gentamicina na sepse precoce | — | Seguem o NICE |
| Ampicilina na 1ª semana | Tabela não lida | 100–150 mg/kg/dia (divergência) | 300 mg/kg/dia — adotada pelo site | — | 2× a dose de sepse | 100 mg/kg 8/8 h (sepse) | — | — |
| Duração | 14 d Gram+; 21 d Gram− | 21 d Gram− | 14 d (EGB) | EGB ≥ 14 d | 21 d (maioria) | — | — | Seguem o NICE |
| Herpes | — | — | Aciclovir 60 mg/kg/dia ≥ 21 d | BASHH/RCOG: 20 mg/kg 8/8 h, 21 d | — | 20 mg/kg 8/8 h; PCR do líquor antes de parar | — | BASHH/RCOG |
| Líquidos e corticoide | — | — | — | Sem restrição hídrica de rotina (2024) | Sem dexametasona no RN | — | — | Seguem o NICE |
Leitura: as referências convergem na punção lombar, na associação de ampicilina (ou amoxicilina/penicilina) com cefotaxima no empírico, na ausência de cefalosporina contra Listeria, no aciclovir na suspeita de herpes e em 14 dias para EGB e 21 dias para Gram-negativo. As divergências estão nas doses: a tabela do MS (2023, baseada em Focaccia/Veronesi) usa ampicilina de 100–150 mg/kg/dia na 1ª semana, próxima da dose de sepse, contra 300 mg/kg/dia da AAP e o dobro da dose de sepse da AEP; a gentamicina do MS ainda é fracionada, enquanto a SBP 2025 usa intervalo estendido por idade gestacional. A SBP não tem documento específico de meningite neonatal e sua tabela de doses de 2025 não pôde ser conferida. Posição do site: esquema e duração da SBP 2025 e do MS 2023; ampicilina e penicilina G pela AAP (exceção formal — decisão do Dr. Stefani, 10/2026), cefotaxima e amicacina pelo MS, gentamicina pela SBP.
10. Complicações e erros comuns
- Complicações: ventriculite, abscesso, hidrocefalia, infarto, empiema subdural, surdez neurossensorial, epilepsia, atraso do desenvolvimento, secreção inapropriada de ADH e óbito.
- Erros comuns: não puncionar (ou atrasar o antibiótico para puncionar um RN instável); usar dose de sepse; tratar por tempo curto; usar ceftriaxona no período neonatal ou com cálcio EV; esquecer a Listeria (cefalosporina isolada); não cobrir herpes; restringir líquidos de rotina; não fazer avaliação auditiva.
11. Pontos-chave (ENAMED)
- Pensar em meningite em todo RN séptico; a rigidez de nuca costuma faltar.
- Punção lombar define o diagnóstico; se impossível, tratar com doses de meningite.
- Até 2 meses: ampicilina + cefotaxima (MS 2023); ampicilina 100 mg/kg/dose 8/8 h na 1ª semana e 75 mg/kg/dose 6/6 h depois (AAP); evitar ceftriaxona no RN.
- Duração: 14 dias (Gram-positivo) e 21 dias (Gram-negativo).
- Suspeita de herpes: aciclovir 20 mg/kg/dose de 8/8 h, ≥ 21 dias no SNC.
- Toda meningite neonatal: UTI neonatal, notificação e avaliação auditiva.
12. Referências
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Diretrizes para uso racional de antibióticos em unidades neonatais. Diretriz nº 193, 06 mar. 2025 (acesso restrito; usado o resumo do Tema atualizado Sepse neonatal precoce e uso racional de antibióticos).
- BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 6. ed. Brasília, 2023. v. 1 (Outras meningites, Quadros 2 e 3). Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 2 (Infecções). 2. ed. atual. Brasília, 2014. Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment. NICE guideline NG195, 2021, atualizado em 13 maio 2026 (recomendações 1.27–1.34). Disponível em: nice.org.uk.
- PUOPOLO, K. M.; LYNFIELD, R.; CUMMINGS, J. J.; AAP COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN; COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Management of infants at risk for group B streptococcal disease. Pediatrics, v. 144, n. 2, e20191881, 2019. doi:10.1542/peds.2019-1881.
- FERNÁNDEZ COLOMER, B. et al. Meningitis neonatal. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Neonatología, nº 22, 2008. Disponível em: seneo.es.
- JOHNS HOPKINS ALL CHILDREN'S HOSPITAL. NICU — Neonatal HSV Infection Evaluation and Management Clinical Pathway, 10 jun. 2025. Disponível em: hopkinsmedicine.org.
- JOHNS HOPKINS ALL CHILDREN'S HOSPITAL. Early-Onset Sepsis Clinical Pathway, 30 abr. 2026. Disponível em: hopkinsmedicine.org.
Veja também: Convulsão neonatal e Conjuntivite neonatal (nesta área); Meningites (a partir de 1 mês — Infectologia); CMV congênito e herpes simples neonatal (Temas atualizados em Neonatologia).
13. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1. RN de 5 dias, com sinais de sepse, evolui com convulsão, abaulamento de fontanela e irritabilidade.
Questão 1. Exame que define o diagnóstico? (A) Hemograma isolado (B) Punção lombar com análise do líquor (C) Tomografia de crânio (D) EEG (E) Radiografia de crânio
Questão 2. Agentes mais frequentes? (A) Pneumococo e meningococo (B) EGB, E. coli (Gram-negativos) e Listeria (C) Vírus influenza (D) Só Candida (E) Tuberculose
Questão 3. Sobre o tratamento, qual a afirmativa correta? (A) Doses de sepse por 5 dias (B) Ampicilina + cefotaxima em doses de meningite, por 14 dias (Gram-positivo) a 21 dias (Gram-negativo) (C) Só antibiótico oral (D) 48 horas de tratamento (E) Ceftriaxona com cálcio EV
Caso 2. Outro RN apresenta meningoencefalite com vesículas cutâneas e crises; suspeita-se de herpes simples.
Questão 4. Medicação a acrescentar e dose? (A) Ganciclovir 6 mg/kg/dose (B) Aciclovir 20 mg/kg/dose IV de 8/8 h (C) Fluconazol (D) Oseltamivir (E) Nenhuma
Questão 5. Sinal clássico do adulto que costuma FALTAR no RN? (A) Febre (B) Rigidez de nuca (C) Irritabilidade (D) Convulsão (E) Abaulamento de fontanela
Questão 6. Exame obrigatório no seguimento? (A) Teste de catarata (B) Avaliação auditiva (C) Teste do pezinho ampliado (D) Ecocardiograma (E) Densitometria
Gabarito comentado. Q1 — B. Q2 — B: EGB, E. coli e Listeria. Q3 — B: doses de meningite; 14 dias Gram-positivo e 21 dias Gram-negativo (SBP 2025). Q4 — B: aciclovir 20 mg/kg/dose de 8/8 h, ≥ 21 dias no SNC, com PCR do líquor negativa antes de suspender. Q5 — B. Q6 — B: todo RN com meningite bacteriana faz avaliação auditiva (NICE NG195).
Revisão: outubro de 2026.