Diagnóstico e estadiamento pelo KDIGO neonatal modificado (SBP, DC de Nefrologia nº 8/2022): aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou ≥ 1,5 vez o valor de referência em 7 dias, ou diurese ≤ 1 mL/kg/h. Nas primeiras 72 h a creatinina reflete a materna — vale a que não cai ou sobe. A pré-renal é a mais comum: SF 0,9% 10–20 mL/kg se houver hipovolemia (AEP 2008). Na renal, suspender ou ajustar nefrotóxicos (aminoglicosídeo em dose única diária, AINE, vancomicina, anfotericina) e repor apenas perdas insensíveis + diurese. Na pós-renal (válvula de uretra posterior no menino), sondagem vesical e urologia. Hipercalemia com ECG alterado, anúria, sobrecarga ou acidose grave = 🔴 UTI neonatal com acesso a diálise (peritoneal é a mais usada no RN). Todo RN com LRA, sobretudo o prematuro, tem seguimento renal após a alta.
1. Importância do tema
A lesão (injúria) renal aguda (LRA) é frequente na UTI neonatal, sobretudo em prematuros, asfixiados, sépticos, cardiopatas e operados, e é fator de risco independente de maior mortalidade e tempo de internação (SBP 2022; estudo multicêntrico AWAKEN, 2017). O prematuro nasce com menos néfrons e com a nefrogênese ainda em curso, o que aumenta o risco de hipertensão e de doença renal crônica no futuro (SBP 2022).
2. Definição e avaliação inicial
| Estágio — KDIGO neonatal modificado | Creatinina sérica | Diurese |
|---|---|---|
| 0 | Sem aumento ou aumento < 0,3 mg/dL | > 1 mL/kg/h |
| 1 | Aumento ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou ≥ 1,5–1,9 × o valor de referência em 7 dias | > 0,5 a ≤ 1 mL/kg/h |
| 2 | ≥ 2–2,9 × o valor de referência | > 0,3 a < 0,5 mL/kg/h |
| 3 | ≥ 3 × o valor de referência, ou creatinina ≥ 2,5 mg/dL, ou diálise | ≤ 0,3 mL/kg/h |
Fonte: SBP, DC de Nefrologia nº 8, 10/03/2022. Na definição neonatal modificada, o valor de referência é a menor creatinina anterior. As definições baseadas em aumentos seriados valem até 120 dias de vida (SBP 2022).
- Creatinina: até 72 h reflete a materna e cai progressivamente; depende da idade gestacional (23–26 semanas: 0,77–1,05; 27–29: 0,76–1,02; 30–32: 0,70–0,80; 33–45: 0,77–0,90 mg/dL — SBP 2022) e pode estar normal com perda de até 25% da função. Sobrecarga hídrica dilui e subestima a creatinina; hiperbilirrubinemia e alguns fármacos interferem em métodos de dosagem (SBP 2022).
- Diurese: a LRA pode ser não oligúrica (comum por nefrotóxicos). Pesar fraldas a cada 3 horas (1 g = 1 mL) é preferível a sondar (SBP 2022).
- Avaliar volemia e perfusão, PA, balanço hídrico e peso, nefrotóxicos em uso, sinais de obstrução (bexiga palpável, jato fraco, hidronefrose pré-natal) e malformações (genitais, coluna lombossacra — bexiga neurogênica).
3. Fisiopatologia aplicada
- Pré-renal (a mais comum): hipoperfusão com rim íntegro — hipovolemia, asfixia, sepse, choque, canal arterial com roubo, insuficiência cardíaca, ventilação mecânica. Responde a volume; sem correção, evolui para necrose tubular aguda.
- Renal (intrínseca): necrose tubular aguda (isquemia, asfixia), nefrotóxicos (aminoglicosídeos, vancomicina, anfotericina, AINE — indometacina e ibuprofeno do canal arterial —, IECA, contraste), trombose de veia ou artéria renal (cateter umbilical), malformações (displasia, rins policísticos).
- Pós-renal: obstrução — válvula de uretra posterior, obstrução bilateral da junção ureteropiélica ou em rim único, bexiga neurogênica.
4. Diagnóstico
| Exame | Achado / utilidade |
|---|---|
| Creatinina e ureia seriadas | Tendência (não valor isolado nas primeiras 72 h) |
| Sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, gasometria | Hipercalemia, hiponatremia dilucional, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose metabólica |
| Sódio urinário e fração de excreção de sódio (FENa) | Pré-renal: sódio urinário < 20–30 mEq/L e FENa baixa; renal: FENa > 2,5–3% no termo; no pré-termo, corte de > 6% com 29–30 semanas e > 3% a partir de 31 semanas; abaixo de 29 semanas tem valor relativo; não vale após furosemida (AEP 2008) |
| Urina tipo 1 | Hematúria (trombose de veia renal), cilindros, proteinúria |
| Ultrassonografia renal e de vias urinárias com Doppler | Hidronefrose e bexiga espessada (obstrução), tamanho e ecogenicidade renais, malformações, trombose |
5. Prevenção
- Controlar os fatores de risco, fazer balanço hídrico rigoroso e dosar a creatinina com frequência nos RN de risco (SBP 2022).
- Nefrotóxicos: evitar quando possível; se indispensáveis, manter o RN hidratado, evitar associações, usar a menor dose efetiva, ajustar à função renal e usar aminoglicosídeo em dose única diária, com níveis séricos (SBP 2022; SBP, Diretriz nº 193/2025).
- A cafeína na 1ª semana tem efeito renoprotetor no prematuro (SBP 2022).
- Asfixia perinatal grave: a SBP (2022), com base no KDIGO 2012, cita a teofilina em dose única na 1ª hora de vida, ponderando o risco de eventos neurológicos — decisão da equipe, dose conforme protocolo da unidade.
6. Conduta e tratamento
- Pré-renal: restaurar a volemia com SF 0,9% 10–20 mL/kg em até 2 h (AEP 2008) se houver hipovolemia ou dúvida, corrigir hipotensão (vasoativo se necessário), hipóxia e acidose e tratar a causa (sepse, canal arterial, insuficiência cardíaca). Reavaliar diurese e perfusão.
- Renal: suspender ou ajustar nefrotóxicos e todas as doses à função renal, com níveis séricos quando disponíveis; restringir líquidos na oligúria a perdas insensíveis + diurese (perdas insensíveis de 30–50 mL/kg/dia no RN, maiores no prematuro extremo — AEP 2008; ver as perdas por peso na tabela do MS 2014), pesando o RN diariamente; potássio fora do soro enquanto houver oligúria ou hipercalemia; retirar fósforo e magnésio da nutrição parenteral se elevados (AEP 2008); manter aporte calórico.
- Furosemida: só depois de restaurar a volemia; pode converter oligúria em diurese não oligúrica e facilitar o manejo de líquidos, mas não melhora a filtração nem o prognóstico da LRA estabelecida (AEP 2008, que cita 2–4 mg/kg); dose conforme protocolo da unidade, lembrando a ototoxicidade.
- Pós-renal: sondagem vesical de alívio e avaliação urológica com urgência (válvula de uretra posterior); depois da desobstrução, vigiar a poliúria pós-obstrutiva e as perdas de sódio. Ver Válvula de uretra posterior e bexiga neurogênica.
- Hipercalemia: ECG e tratamento em etapas (tabela abaixo; detalhes em Distúrbios hidroeletrolíticos do RN).
- Diálise (indicações iguais às de outras idades — AEP 2008): sobrecarga hídrica refratária, hipercalemia ou acidose graves sem resposta, uremia sintomática, necessidade de espaço para nutrição; a diálise peritoneal é a mais utilizada no RN (AEP 2008). Decisão com o nefrologista pediátrico.
| Hipercalemia (resumo) | Dose | Fonte | Observações |
|---|---|---|---|
| Gluconato de cálcio 10% (ECG alterado) | 1–2 mL/kg EV em 5–10 min, diluído | MS 2014 (2 mL/kg); AEP 2008 (0,5–1 mL/kg); padrão de Hipocalcemia neonatal | Monitor cardíaco; protege o miocárdio, não baixa o potássio |
| Glicose + insulina regular | Glicose 0,5 g/kg + insulina 0,2 U por grama de glicose (≈ 0,1 U/kg) em 2 h | AEP 2008 | Glicemia frequente; preferível à resina no prematuro (Cochrane, Vemgal e Ohlsson 2012) |
| Salbutamol | Inalatório 400 mcg a cada 2 h (Singh 2002) ou EV 4 mcg/kg (AEP 2008) | Singh, J Pediatr 2002; AEP 2008 | Taquicardia; o EV conforme protocolo da UTI |
| Resina de troca | — | AEP 2008 | Não usar no prematuro extremo (bezoar, perfuração, obstrução) |
| Diálise | — | AEP 2008 | Hipercalemia grave (> 7,5 mEq/L com alterações maiores no ECG) ou refratária |
7. Gravidade e encaminhamento
| Gravidade | Critérios | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Creatinina elevada nas primeiras 72 h que cai progressivamente, com diurese preservada; RN de risco sem LRA | Interpretar pela tendência; manter vigilância de diurese, peso e creatinina |
| 🟡 Moderada | LRA estágio 1 com diurese preservada, potássio e ECG normais, sem acidose importante ou sobrecarga | Unidade neonatal: corrigir a causa, suspender nefrotóxicos, controles seriados; discutir com o nefrologista pediátrico e encaminhar com prioridade |
| 🔴 Grave | Estágios 2–3, oligúria persistente ou anúria, hipercalemia com ECG alterado, acidose grave, sobrecarga hídrica, hipertensão, obstrução urinária, trombose renal | UTI neonatal imediata com nefrologia pediátrica e possibilidade de diálise (transferência se não houver); estabilizar antes do transporte |
8. Seguimento após a alta
Todo prematuro, RN de baixo peso e RN que teve LRA deve ter a função renal acompanhada (SBP 2022): evitar AINE e situações agravantes (infecção urinária, desidratação); medir a PA na rotina desde o 1º ano; creatinina e relação proteína/creatinina urinária anuais; ultrassonografia renal na alta (tamanho renal, nefrocalcinose); nefrologista aos 6 meses, 2 anos, 4–5 anos e na adolescência (SBP 2022). O consenso internacional de 2025 (Neonatal Kidney Health Consensus Workshop) reforça o seguimento de PA, creatinina e proteinúria após a LRA também no RN a termo e no pré-termo tardio.
9. Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | DC de Nefrologia nº 8 — Rim do prematuro e LRA, 10/03/2022 | Atenção à Saúde do RN, v. 2, cap. 12 (líquidos e eletrólitos), 2014 — sem capítulo de LRA | Sem diretriz localizada; KDIGO 2012, estudo AWAKEN (2017) e Neonatal Kidney Health Consensus Workshop (2025) como referências norte-americanas | Sem diretriz neonatal específica localizada | Protocolo de Neonatologia nº 43 — Insuficiencia renal aguda en el periodo neonatal, 2008 | Sem protocolo público localizado | Sem protocolo público localizado | Sem posição específica localizada |
| Definição | KDIGO neonatal modificado | — | KDIGO neonatal modificado (AWAKEN) | — | Oligúria e creatinina (pré-KDIGO) | — | — | — |
| Pré-renal | — | — | — | — | SF 10–20 mL/kg em 2 h | — | — | — |
| Nefrotóxicos e prevenção | Aminoglicosídeo 1×/dia; cafeína; teofilina na asfixia grave | — | KDIGO 2012: teofilina na asfixia grave | — | Ajustar doses ao filtrado | — | — | — |
| Diálise | — | — | — | — | Peritoneal a mais usada | — | — | — |
| Seguimento | PA, creatinina e proteinúria anuais; nefrologista aos 6 m, 2 a, 4–5 a e adolescência | — | Consenso 2025: seguimento de PA, creatinina e proteinúria | — | — | — | — | — |
Leitura: a SBP (2022) e o consenso internacional convergem no KDIGO neonatal modificado, na leitura seriada da creatinina, na redução da carga nefrotóxica e no seguimento renal após a alta; a AEP (2008), anterior ao KDIGO, traz o manejo prático (expansão de 10–20 mL/kg, FENa por idade gestacional, doses da hipercalemia, diálise peritoneal). As diferenças são de alcance: o Ministério da Saúde não tem capítulo de LRA neonatal, e AAP, NICE, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge não têm diretriz pública específica; a teofilina na asfixia grave aparece no KDIGO e na SBP, mas com a ressalva neurológica e sem dose padronizada. Posição do site: SBP (2022) na definição, prevenção e seguimento; AEP (2008) no manejo prático, onde SBP e MS não têm posição; doses da hipercalemia coerentes com Distúrbios hidroeletrolíticos e Hipocalcemia neonatal.
10. Complicações e erros comuns
- Complicações: hipercalemia e arritmia, sobrecarga hídrica e edema pulmonar, hiponatremia, acidose, hiperfosfatemia e hipocalcemia, hipertensão, doença renal crônica no seguimento.
- Erros comuns: chamar de LRA a creatinina alta das primeiras 72 h que está caindo; usar valor isolado; manter aminoglicosídeo, vancomicina ou AINE em dose plena; expandir RN com sobrecarga; não pesquisar obstrução no menino; usar furosemida como "tratamento" da LRA estabelecida; usar resina no prematuro extremo; dar alta sem plano de seguimento renal.
11. Pontos-chave (ENAMED)
- KDIGO neonatal: creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou ≥ 1,5 × a referência, ou diurese ≤ 1 mL/kg/h; pode ser não oligúrica.
- PEGADINHA: até 72 h a creatinina reflete a materna — vale a que não cai ou sobe.
- Pré-renal (mais comum) responde a volume, FENa baixa; renal (necrose tubular, nefrotóxicos) não responde, FENa alta.
- Nefrotóxicos clássicos: aminoglicosídeos, vancomicina, AINE do canal arterial, anfotericina, contraste.
- Pós-renal no menino: válvula de uretra posterior (bexiga palpável, hidronefrose bilateral) → sondagem vesical.
- Diálise peritoneal é a mais usada no RN; todo RN com LRA tem seguimento renal.
12. Referências
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Nefrologia. Rim do prematuro: fatores de risco para lesão renal aguda, desafios para o diagnóstico precoce e importância do seguimento. Documento Científico nº 8, 10 mar. 2022. Disponível em: sbp.com.br.
- ORTEGA, P. J. et al. Insuficiencia renal aguda en el periodo neonatal. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Neonatología, nº 43, 2008. Disponível em: seneo.es.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 2, cap. 12 (Administração de líquidos e eletrólitos). 2. ed. atual. Brasília, 2014. Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- JETTON, J. G. et al. Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a multicentre, multinational, observational cohort study. Lancet Child Adolesc Health, v. 1, n. 3, p. 184-194, 2017. doi:10.1016/S2352-4642(17)30069-X.
- VUONG, K. T. et al. Expanded discussion of kidney health monitoring for critically ill term and late preterm infants after acute kidney injury: a report from the Neonatal Kidney Health Consensus Workshop. Pediatr Nephrol, v. 40, n. 9, p. 2993-3004, 2025. doi:10.1007/s00467-025-06757-7.
- KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO). Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl, v. 2, n. 1, 2012. Disponível em: kdigo.org.
- VEMGAL, P.; OHLSSON, A. Interventions for non-oliguric hyperkalaemia in preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev, 2012, n. 5, CD005257. doi:10.1002/14651858.CD005257.pub3.
- SINGH, B. S. et al. Efficacy of albuterol inhalation in treatment of hyperkalemia in premature neonates. J Pediatr, v. 141, n. 1, p. 16-20, 2002. doi:10.1067/mpd.2002.125229.
Veja também: Distúrbios hidroeletrolíticos do RN e Hipocalcemia neonatal (nesta área); Lesão renal aguda na criança, Hidronefrose antenatal e Válvula de uretra posterior e bexiga neurogênica (Nefrologia e urologia).
13. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1. RN a termo, com asfixia perinatal, evolui no 2º dia com diurese de 0,4 mL/kg/h e creatinina que não cai. Bem perfundido após expansão, mas a diurese não melhora.
Questão 1. Tipo de LRA mais provável? (A) Pré-renal (B) Renal (necrose tubular aguda pós-asfixia) (C) Pós-renal (D) Fisiológica (E) Glomerulonefrite
Questão 2. Conduta apropriada? (A) Manter aminoglicosídeo em dose plena (B) Suspender ou ajustar nefrotóxicos, repor perdas insensíveis + diurese e manejar eletrólitos (C) Forçar diurese com grande volume (D) Apenas observar (E) Iniciar AINE
Questão 3. Distúrbio eletrolítico mais perigoso a vigiar? (A) Hipocalcemia isolada (B) Hipercalemia (C) Hipernatremia (D) Hipocloremia (E) Hipofosfatemia
Caso 2. RN do sexo masculino com jato urinário fraco, bexiga palpável e hidronefrose bilateral, com creatinina em elevação.
Questão 4. Tipo de LRA e principal hipótese? (A) Pré-renal; hipovolemia (B) Pós-renal; válvula de uretra posterior (C) Renal; necrose tubular (D) Glomerulonefrite (E) Síndrome nefrótica
Questão 5. Conduta inicial? (A) Restrição hídrica isolada (B) Sondagem vesical e avaliação urológica com urgência (C) Diálise imediata (D) AINE (E) Observação
Questão 6. Modalidade dialítica mais usada no RN, se indicada? (A) Hemodiálise convencional (B) Diálise peritoneal (C) Plasmaférese (D) Hemoperfusão (E) Nenhuma
Gabarito comentado. Q1 — B: oligúria persistente após volume, pós-asfixia. Q2 — B. Q3 — B: risco de arritmia. Q4 — B. Q5 — B. Q6 — B (AEP 2008).
Revisão: outubro de 2026.