1. Importância do tema
A HPPN é causa de hipoxemia grave no RN a termo e pós-termo (incidência média de 1–2 por 1.000 nascidos vivos — MS 2014), com alta mortalidade se não reconhecida e tratada. Associa-se à aspiração de mecônio, asfixia, sepse/pneumonia, doença da membrana hialina e hérnia diafragmática. É tema de prova pela apresentação típica: hipoxemia desproporcional ao desconforto, que não responde ao oxigênio.
2. Avaliação inicial
Hipoxemia grave e lábil, com necessidade alta de O₂ e diferença entre a SpO2 pré-ductal (membro superior direito) e pós-ductal (membros inferiores). A oxigenação piora muito com qualquer manipulação.
3. Fisiopatologia aplicada
Ao nascer, a resistência vascular pulmonar deve cair; na HPPN isso não ocorre e o sangue desvia da direita para a esquerda pelo forame oval e pelo canal arterial. Mecanismos: vasoconstrição com leito normal (asfixia, mecônio, sepse), remodelamento vascular (forma idiopática) e hipoplasia do leito (hérnia diafragmática, oligoâmnio) — este último grupo responde pouco aos vasodilatadores (MS 2014). Implicações: otimizar a oxigenação e o volume pulmonar com ventilação gentil, manter a pressão arterial sistêmica e usar vasodilatador pulmonar.
4. Diagnóstico
Critérios (MS 2014): em ventilação mecânica com FiO₂ 1,0, PaO₂ pós-ductal < 100 mmHg ou SpO2 pós-ductal < 90%; labilidade (mais de 2 quedas de SpO2 abaixo de 85% em 12 h com necessidade de aumentar o suporte); gradiente pré/pós-ductal de PaO₂ > 20 mmHg ou de SpO2 > 5%; ou evidência ecocardiográfica de hipertensão pulmonar.
| Exame | Achado / utilidade |
|---|---|
| Ecocardiograma | Exame de eleição: shunt D→E pelo canal e/ou forame oval, pressão pulmonar, função ventricular; afasta cardiopatia estrutural (sobretudo as dependentes de shunt D→E pelo canal) |
| SpO2 pré e pós-ductal | Diferença > 5% (MS 2014) |
| Índice de oxigenação (IO = MAP × FiO₂ × 100 / PaO₂ pós-ductal) | Gravidade; IO > 25 indica iNO; IO > 40, avaliar ECMO |
| Radiografia de tórax | Inespecífica; "pulmão preto" na forma idiopática ou achados da doença de base |
| Gasometria, lactato | Hipoxemia grave ± acidose |
5. Conduta e tratamento
- Oxigenação e ventilação: evitar hipóxia, hipercapnia e acidose; ventilação gentil, recrutando o pulmão sem hiperinsuflar; SpO2 pré-ductal entre 91% e 95%, evitando quedas abaixo de 85% e valores acima de 97%; PaCO₂ 45–60 mmHg e pH > 7,25 nas primeiras horas (EPPVDN 2019). Não usar hiperventilação nem alcalinização forçada (AHA/ATS 2015).
- Surfactante se houver doença parenquimatosa (aspiração de mecônio, DMH, pneumonia), para otimizar o volume pulmonar (AHA/ATS 2015; EPPVDN 2019).
- Pressão arterial sistêmica mantida com volume (se hipovolemia) e inotrópicos/vasopressores; sedação e analgesia; manuseio mínimo.
- Óxido nítrico inalado (iNO) no RN > 34 semanas em ventilação mecânica com IO > 25 e evidência ecocardiográfica ou clínica de hipertensão pulmonar (MS 2014); contraindicado nas cardiopatias dependentes de shunt D→E pelo canal. Antes de iniciar, corrigir PA média < 30 mmHg, sangramento ativo ou plaquetas < 50.000.
- Refratário ao iNO (ou iNO indisponível): sildenafil; milrinona se houver disfunção ventricular; ECMO em centro de referência (IO > 40 apesar de tratamento otimizado — AHA/ATS 2015), não indicada abaixo de 34 semanas e/ou 2.000 g (EPPVDN 2019).
Na HPPN a meta é SpO2 pré-ductal 91–95% (EPPVDN 2019; coerente com a meta neonatal da SBP). Hiperóxia (SpO2 > 97%) não traz benefício e gera estresse oxidativo. Não aplicar ao RN a meta pediátrica de 94–98%.
6. Doses
| Medicação | Dose | Observações | Fonte |
|---|---|---|---|
| Óxido nítrico inalado | Iniciar com 5 ppm e aumentar 5 ppm por vez até 20 ppm, conforme a resposta (queda do IO de 15–30% em 30–60 min). Desmame: manter a dose eficaz por ~24 h, reduzir 5 ppm a cada 6 h até 5 ppm, manter 24 h e reduzir 1 ppm a cada 6 h | Monitorar NO₂ (< 1 ppm) e metemoglobina (suspender ou reduzir se > 5%). Dose inicial de 20 ppm na bula e na AAP; doses > 20 ppm não melhoram a oxigenação (AHA/ATS 2015) | MS 2014 (vol. 3, 23.6.1) |
| Sildenafil VO | 1–4 mg/kg/dia, de 6/6 h (0,25–1 mg/kg/dose) | Adjuvante no refratário ao iNO ou sem iNO; uso fora da bula no RN | MS 2014 |
| Sildenafil IV | Ataque 0,4 mg/kg em 3 h, seguido de 1,6 mg/kg/dia em infusão contínua | Ataque mais rápido causa hipotensão; uso fora da bula | AHA/ATS 2015 |
| Milrinona | 0,2–0,75 mcg/kg/min IV contínua, sem dose de ataque | Se disfunção ventricular; risco de hipotensão; uso fora da bula | MS 2014; AHA/ATS 2015 (IIa) |
| Dobutamina / dopamina / adrenalina | Dobutamina 5–15 mcg/kg/min; associar dopamina 5–10 mcg/kg/min; se não estabilizar, adrenalina 0,1–0,3 mcg/kg/min | Manter a PA sistêmica e reduzir o shunt D→E; noradrenalina e vasopressina conforme protocolo da unidade | MS 2014 (vol. 3, 23.3) |
As doses neonatais dependem do peso e das idades gestacional e pós-natal; seguir o protocolo da unidade.
7. Fluxograma terapêutico (resumo)
- Hipoxemia grave e lábil + gradiente pré/pós-ductal → ecocardiograma (confirma e afasta cardiopatia).
- Otimizar ventilação e volume pulmonar (surfactante se doença parenquimatosa) + manter a PA + sedação.
- IO > 25 → iNO (5 → até 20 ppm).
- Refratário → sildenafil / milrinona → ECMO em centro de referência.
8. Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP / SENeo | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | Sem documento sobre HPPN (lista do DC de Neonatologia, consultada em out/2026) | Atenção à Saúde do RN, 2ª ed., vol. 3, 2014 | COFN: Use of inhaled nitric oxide, Pediatrics 2000;106:344; iNO in preterm infants, 2014;133:164. AHA/ATS 2015 (Circulation 2015;132:2037) | Sem diretriz de HPPN localizada | SENeo, Recomendaciones (III) surfactante e NO, An Pediatr 2015 | Sem diretriz pública localizada | Sem diretriz pública localizada | Seguem NICE/BAPM; EPPVDN 2019 (J Heart Lung Transplant) |
| Meta de SpO2 | — | Geral da ventilação: 86–93% | Sem número (AHA/ATS) | — | — | — | — | EPPVDN: pré-ductal 91–95% |
| Indicação do iNO | — | > 34 sem, IO > 25 + evidência de HP | Termo e pré-termo tardio; IO > 25 (AHA/ATS, classe I) | — | Módulo de NO (2015), sem detalhe localizado | — | — | EPPVDN: IO > 25 ou PaO₂ < 100 com FiO₂ 1,0 |
| Dose do iNO | — | 5 → até 20 ppm (admite 40 sem resposta) | 20 ppm; > 20 sem benefício | — | — | — | — | — |
| Adjuvantes | — | Sildenafil 1–4 mg/kg/dia; milrinona 0,2–0,75 | Sildenafil (IIa); milrinona se disfunção de VE (IIa) | — | — | — | — | EPPVDN: sildenafil VO (IIa), IV (IIb); milrinona (IIb) |
| ECMO | — | Não abordada | Refratário ao iNO (classe I); IO > 40 | — | — | — | — | EPPVDN: não < 34 sem/< 2.000 g |
Leitura: MS (2014), AAP (2000; 2014), AHA/ATS (2015) e EPPVDN (2019) concordam no essencial: ecocardiograma para confirmar e afastar cardiopatia, ventilação gentil com recrutamento pulmonar, surfactante na doença parenquimatosa, manutenção da PA sistêmica, iNO como vasodilatador de 1ª linha no RN > 34 semanas com IO > 25 e ECMO no refratário. Divergem na dose inicial do iNO (MS: 5 ppm com aumento até 20; AAP, AHA/ATS e bula: 20 ppm, sem benefício acima disso — o MS admite até 40 ppm), na meta de SpO2 (MS: 86–93%, meta geral de 2014; EPPVDN: 91–95%) e no peso dos adjuvantes. A SBP não tem documento sobre HPPN; NICE, Johns Hopkins e Harvard não têm diretriz localizada; Oxford e Cambridge seguem NICE/BAPM. Posição do site: a do Ministério da Saúde (regra SBP → MS) para indicação, titulação e desmame do iNO e para as doses de sildenafil VO e milrinona; teto de 20 ppm e meta de SpO2 pré-ductal de 91–95% pela melhor referência específica (AHA/ATS 2015; EPPVDN 2019).
9. Gravidade e encaminhamento
- 🔴 Toda suspeita de HPPN → UTI neonatal imediata. Em serviço sem iNO ou ECMO, estabilizar e transferir com urgência para centro com iNO, VAFO e ecocardiografia; quando o IO se aproximar de 40 ou não houver resposta ao iNO, acionar com urgência o centro de ECMO.
10. Complicações
Hipoxemia refratária, barotrauma e escape de ar, hemorragia, lesão neurológica, perda auditiva neurossensorial e óbito; rebote de hipertensão pulmonar na retirada abrupta do iNO.
11. Erros comuns
- Hiperventilação agressiva ou alcalinização forçada.
- Manuseio excessivo.
- Não manter a PA sistêmica.
- Hiperóxia (SpO2 > 97%).
- Não afastar cardiopatia dependente do canal antes do iNO.
- Suspender o iNO abruptamente.
12. Pontos-chave (ENAMED)
- Hipoxemia grave e lábil com gradiente pré/pós-ductal > 5%.
- Ecocardiograma é essencial — confirma e afasta cardiopatia.
- Bases: ventilação gentil e recrutamento + PA sistêmica + iNO (IO > 25).
- iNO até 20 ppm; sildenafil e milrinona como adjuvantes; ECMO se refratário.
13. Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. 2. ed. atual. Brasília, 2014. v. 3 (21.4.5 HPPN; 23.3 suporte hemodinâmico; 23.6 óxido nítrico e outros vasodilatadores). bvsms.saude.gov.br.
- AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Fetus and Newborn. Use of inhaled nitric oxide. Pediatrics, v. 106, n. 2, p. 344–345, 2000. PubMed.
- KUMAR, P.; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN (AAP). Use of inhaled nitric oxide in preterm infants. Pediatrics, v. 133, n. 1, p. 164–170, 2014. PubMed.
- ABMAN, S. H. et al. Pediatric pulmonary hypertension: guidelines from the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation, v. 132, n. 21, p. 2037–2099, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000329.
- HANSMANN, G. et al. 2019 updated consensus statement on the diagnosis and treatment of pediatric pulmonary hypertension: the European Pediatric Pulmonary Vascular Disease Network (EPPVDN). J Heart Lung Transplant, v. 38, n. 9, p. 879–901, 2019. doi:10.1016/j.healun.2019.06.022.
- CASTILLO SALINAS, F. et al. (SENeo). Recomendaciones para la asistencia respiratoria en el recién nacido (III). Surfactante y óxido nítrico. An Pediatr (Barc), v. 83, n. 5, p. 354.e1–6, 2015. PubMed.
Revisão: outubro de 2026.
14. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1
RN a termo, pós-asfixia, com hipoxemia grave e instável no 1º dia e diferença de SpO2 entre o membro superior direito e o membro inferior > 10%.
Questão 1. Exame essencial para confirmar a HPPN e afastar cardiopatia?
(A) Radiografia (B) Ecocardiograma (C) ECG isolado (D) Tomografia (E) Gasometria venosa
Questão 2. Vasodilatador pulmonar de 1ª linha no RN ventilado com IO > 25?
(A) Óxido nítrico inalado, titulado até 20 ppm (B) Sildenafil IV 5 mg/kg em bólus (C) Milrinona oral única (D) Adrenalina inalatória (E) Furosemida 2 mg/kg
Questão 3. Princípio do suporte da HPPN?
(A) Hipocapnia agressiva e alcalose (B) Evitar hipóxia/hipercapnia/acidose, ventilação gentil e manter a PA (C) Hipotensão permissiva (D) Restringir O₂ mesmo na hipoxemia (E) Maximizar a manipulação
Caso 2
O mesmo RN mantém hipoxemia grave apesar do iNO e da ventilação otimizada.
Questão 4. Adjuvante e dose nessa fase?
(A) Sildenafil VO 1–4 mg/kg/dia de 6/6 h (B) Furosemida em infusão (C) Hidroclorotiazida em dose alta (D) Dexametasona 1 mg/kg (E) Salbutamol inalatório
Questão 5. Por que manter a PA sistêmica?
(A) Aumentar a diurese (B) Reduzir o shunt direita-esquerda e melhorar a oxigenação (C) Diminuir a FC (D) Acelerar o fechamento do canal (E) Elevar a pressão pulmonar
Questão 6. Opção de resgate na refratariedade extrema?
(A) Exsanguineotransfusão (B) ECMO (C) Corticoide em pulso (D) Hemodiálise (E) Fototerapia intensiva
1 — B. O ecocardiograma confirma a HPPN (shunt D→E) e afasta cardiopatia congênita. 2 — A. O iNO é o vasodilatador de 1ª linha no RN > 34 semanas ventilado com IO > 25; o MS inicia com 5 ppm e titula até 20 ppm (AAP/bula: 20 ppm). 3 — B. Evitar hipóxia/hipercapnia/acidose, ventilação gentil e manter a PA sistêmica. 4 — A. Sildenafil VO 1–4 mg/kg/dia de 6/6 h (MS 2014) é adjuvante; a milrinona é outra opção, sobretudo com disfunção ventricular. 5 — B. Manter a PA sistêmica acima da pulmonar reduz o shunt e melhora a oxigenação. 6 — B. Na refratariedade ao iNO e à ventilação, a ECMO é a opção de resgate.
Revisão: outubro de 2026.