Enterocolite Necrosante e Patologias GI

1. Importância do tema na Pediatria

As patologias gastrointestinais neonatais vão da enterocolite necrosante (ECN), emergência do prematuro com alta mortalidade, às obstruções cirúrgicas e ao refluxo fisiológico. Reconhecer os sinais de alarme (vômito bilioso, distensão, sangue nas fezes) e separar o que é cirúrgico do que é conservador é tema clássico de prova.

2. Avaliação inicial

Avalie distensão abdominal, resíduo gástrico, padrão dos vômitos (bilioso = alarme), eliminação de mecônio e sangue nas fezes. No prematuro que piora após avanço da dieta, pense em ECN. A radiografia de abdome é o exame inicial. O vômito bilioso obriga a afastar obstrução e volvo com urgência.

3. Fisiopatologia aplicada (ECN)

A ECN resulta da combinação de vários fatores:

• imaturidade intestinal (barreira mucosa e motilidade frágeis);
• disbiose e colonização bacteriana;
• isquemia;
• resposta inflamatória exagerada.

Juntos, levam à necrose da parede intestinal; daí a pneumatose, gás intramural produzido por bactérias. A doença é mais comum no prematuro, em geral após o início ou o avanço da alimentação enteral, sobretudo com fórmula. O leite materno é protetor e o leite humano doado reduz a ECN (AAP 2026). Pode evoluir para perfuração, peritonite, sepse e choque.

Implicação: jejum, descompressão, antibiótico e cirurgia nas formas avançadas.

4. Diagnóstico — Estadiamento de Bell (modificado)

Exames essenciais

5. Conduta e tratamento (ECN)

1. Repouso intestinal: suspender a dieta enteral; sonda orogástrica calibrosa aberta para descompressão; hidratação venosa e nutrição parenteral; estabilidade hidroeletrolítica, metabólica e hemodinâmica (MS 2014).
2. Antibiótico logo após as culturas: ampicilina + gentamicina em quem não recebeu antibiótico prévio. Acrescentar metronidazol (anaeróbios) se houver piora rápida, pneumatose extensa, pneumoperitônio ou peritonite, ou anaeróbio na hemocultura. O metronidazol pode ser associado a ampicilina + gentamicina ou a amicacina + vancomicina, conforme a flora do serviço (MS 2014). O NICE também orienta cobertura anaeróbia na suspeita de ECN (NG195, 1.23.1).
3. Duração: na suspeita (estágio I), suspender o antibiótico 3–5 dias após a normalização clínica e laboratorial, com culturas negativas (MS 2014). Na ECN confirmada, seguir os prazos do quadro de Bell; com má evolução, no mínimo 14 dias (MS 2014). A Johns Hopkins (2022) suspende em 48 h na suspeita afastada.
4. Cirurgia: o pneumoperitônio é indicação absoluta. A drenagem peritoneal é alternativa no RN instável (MS 2014). Acompanhar com cirurgião pediátrico desde a suspeita.
5. Realimentação: com leite da própria mãe ou de banco de leite humano, 48 h após a normalização clínica e laboratorial na suspeita. Começar com 1/3 do volume anterior e aumentar conforme a tolerância (MS 2014).

Doses (antibióticos)

6. Outras patologias gastrointestinais

• Vômito bilioso = obstrução até prova em contrário (atresias intestinais, má rotação com volvo do intestino médio, que é emergência cirúrgica). No RN a termo com vômito bilioso, cerca de 25% têm diagnóstico cirúrgico e cerca de 8% têm má rotação (BAPM, 2024).
• Mecônio: a eliminação costuma ocorrer nas primeiras 24–36 h (MS 2014). O atraso além de 24 h no RN a termo, com distensão e vômito bilioso, compõe a tríade da doença de Hirschsprung, confirmada por biópsia retal (ERNICA 2020; 2025). Diferenciais: íleo e rolha meconial, atresia.
• Refluxo: a regurgitação no lactente que cresce bem e sem sinais de alarme é fisiológica. Manejo conservador: orientação, fracionamento, sem posicionamento no sono. Não usar inibidor de bomba de prótons, anti-H2 nem procinéticos para regurgitação isolada ou choro (NICE NG1; NASPGHAN/ESPGHAN 2018).

Fluxograma (resumo)

1. Prematuro com distensão + resíduo + sangue nas fezes → radiografia → ECN se pneumatose.
2. Jejum + sonda + hidratação/NP + antibiótico após culturas; cirurgião pediátrico.
3. Pneumoperitônio ou necrose → cirurgia. Vômito bilioso → afastar volvo e obstrução com urgência.

7. Gravidade e encaminhamento

8. Comparação das referências

Leitura: há convergência no essencial. O estadiamento de Bell modificado guia o tratamento; a conduta é jejum, descompressão, antibiótico após culturas e cirurgia na perfuração; o leite materno é protetor e o vômito bilioso é obstrução até prova em contrário. As divergências são três:

1. Antibiótico: ampicilina + gentamicina com metronidazol só nas formas graves (MS) × piperacilina-tazobactam a partir do estágio II (Johns Hopkins) × cobertura anaeróbia desde a suspeita (NICE e Cambridge).
2. Duração e jejum: o MS dá prazos fixos por estágio; a Johns Hopkins encurta o estágio I para 48 h, acompanhando a tendência de stewardship da SBP (2025).
3. Probióticos: não de rotina para AAP e MS; condicional na ESPGHAN; rotina na rede de Cambridge.

Posição adotada: MS 2014 no manejo, com as doses da SBP e suspensão precoce quando a ECN for afastada. Probióticos fora da rotina.

9. Complicações

• Perfuração, peritonite, sepse, CIVD.
• Estenoses intestinais em até 40%, em geral no cólon e até semanas depois; recorrência em cerca de 6% (MS 2014).
• Síndrome do intestino curto após ressecções; colestase por nutrição parenteral prolongada.
• Pior neurodesenvolvimento, sobretudo na doença cirúrgica (Johns Hopkins 2022); óbito nas formas graves.

10. Erros comuns

• Manter a dieta diante de sinais de ECN.
• Subvalorizar o vômito bilioso: o volvo é emergência.
• Manter antibiótico por dias quando a ECN foi afastada.
• Medicar o refluxo fisiológico.
• Não pesquisar Hirschsprung no atraso de mecônio.
• Retardar a cirurgia no pneumoperitônio.
• Usar probiótico sem protocolo nem produto de qualidade controlada.

11. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)

• ECN: emergência do prematuro; pensar em distensão + resíduo + sangue nas fezes após avanço da dieta. O leite materno é protetor.
• Bell: I suspeita → II definida (pneumatose) → III avançada (IIIB: pneumoperitônio = cirurgia).
• Pneumatose intestinal é o sinal radiológico clássico; gás na veia porta indica gravidade.
• Tratamento: jejum, sonda gástrica aberta, NP, ampicilina + gentamicina (+ metronidazol se grave) após culturas; cirurgião pediátrico.
• Vômito bilioso no RN = obstrução até prova em contrário (afastar má rotação com volvo).
• Atraso de mecônio além de 24 h no RN a termo, com distensão e vômitos → pensar em Hirschsprung.
• Refluxo: na maioria é fisiológico → conservador, sem medicação.

12. Casos clínicos comentados