1. Importância do tema
A doença da membrana hialina (síndrome do desconforto respiratório, SDR) é a principal causa de desconforto respiratório no prematuro; o risco é tanto maior quanto menor a idade gestacional (IG). Tem grande impacto na morbimortalidade neonatal, e o corticoide antenatal, o CPAP precoce e o surfactante mudaram sua história natural. É tema central das provas de Neonatologia.
2. Avaliação inicial
Prematuro com desconforto respiratório desde o nascimento, progressivo nas primeiras horas (pico em torno de 48 h, melhora a partir de 72 h nos que evoluem bem — MS 2014). Avaliar IG, intensidade do esforço (Silverman-Andersen), SpO2 pré-ductal e necessidade de oxigênio/suporte.
3. Fisiopatologia aplicada
A deficiência de surfactante eleva a tensão superficial alveolar e causa colapso ao fim da expiração (atelectasia difusa), com hipoxemia, queda da complacência e aumento do trabalho respiratório; o extravasamento de proteínas forma as membranas hialinas e inativa ainda mais o surfactante. Implicações: o CPAP precoce mantém a capacidade residual funcional; o surfactante repõe o agente deficiente; o corticoide antenatal acelera a maturação pulmonar.
4. Diagnóstico
Critérios clínicos: desconforto respiratório progressivo no prematuro (taquipneia, gemência, batimento de asa nasal, retrações, cianose) com necessidade crescente de oxigênio.
| Exame | Achado esperado |
|---|---|
| Radiografia de tórax | Infiltrado reticulogranular difuso (vidro fosco), broncogramas aéreos, volume pulmonar reduzido |
| Ultrassonografia pulmonar | Escore pulmonar pode ajudar a indicar o surfactante, com equipe treinada (Consenso Europeu 2025) |
| Gasometria | Hipoxemia; com a evolução, hipercapnia e acidose |
| Hemograma/culturas | Em geral normais; afastar infecção associada (pneumonia/sepse precoce) |
5. Conduta e tratamento
- Prevenção: corticoide antenatal na gestante com risco de parto prematuro de 24 a 34 semanas (MS 2014); NICE NG25: oferecer de 24+0 a 33+6, discutir de 22+0 a 23+6, considerar de 34+0 a 35+6.
- Sala de parto: CPAP com VMM-Peça-T a 5–6 cmH₂O no RN < 34 semanas que respira com FC ≥ 100 bpm e desconforto ou SpO2 abaixo do alvo; surfactante não é indicado na sala de parto e deve ser decidido de preferência nas primeiras 2 horas, após a estabilização (PRN-SBP 2026, < 34 semanas).
- Unidade neonatal — CPAP: iniciar com 5 cmH₂O, fluxo de 6 L/min e FiO₂ 0,30–0,40, aumentando até no máximo 8 cmH₂O (SBP, Manual de Orientação nº 12/2022; o Consenso Europeu 2025 inicia com pelo menos 6 cmH₂O).
- Surfactante (posição do site = SBP): indicar no RN em CPAP de 5–8 cmH₂O que precise de FiO₂ ≥ 0,30 (≤ 26 semanas) ou ≥ 0,40 (> 26 semanas) para manter a SpO2 alvo (SBP, MO nº 12/2022). Preferir técnica menos invasiva (LISA/MIST) no RN que respira em CPAP; INSURE ou cânula traqueal quando a LISA não for possível ou o RN já estiver intubado.
- Falha do CPAP (SBP, MO nº 12/2022): SpO2 pré-ductal < 90% com FiO₂ > 0,60 e pressão de 8 cmH₂O, PaCO₂ > 65 mmHg, pH < 7,10 ou ≥ 2 apneias por hora que exijam VPP → ventilação mecânica protetora (volume garantido) + surfactante.
- Suporte: citrato de cafeína; oxigênio titulado pela meta neonatal de SpO2 (91–95%, alarmes 88–95% — SBP 2025); termorregulação, hidratação, nutrição precoce; antibiótico só se houver risco/suspeita de infecção, suspenso com culturas negativas (SBP, Diretriz de uso racional de antibióticos, mar/2025).
A meta de SpO2 do RN é própria: 91–95%, com alarmes em 88% e 95% (SBP, DC Apneia da prematuridade, mar/2025 — ver o Tema atualizado "Apneia da prematuridade e cafeína"). Não aplicar ao prematuro a meta pediátrica de 94–98%. Hiperóxia associa-se a retinopatia da prematuridade e lesão pulmonar.
6. Doses
| Medicação | Dose | Apresentação | Fonte |
|---|---|---|---|
| Poractante alfa | 200 mg/kg (2,5 mL/kg) na 1ª dose; repetir 100 mg/kg (1,25 mL/kg) se persistir a necessidade de O₂, total máximo 300–400 mg/kg | Suspensão 80 mg/mL | SBP MO nº 12/2022 (100–200 mg/kg de fosfolípides; ≈ 200 mg/kg nos graves); Consenso Europeu 2025 (200 > 100 mg/kg; 2ª e, às vezes, 3ª dose); bula |
| Beractante | 100 mg/kg (4 mL/kg); intervalo mínimo de 6 h; até 4 doses | Suspensão 25 mg/mL | MS 2014 (intervalo ≈ 6 h; sem vantagem acima de 4 doses); bula |
| Citrato de cafeína | Ataque 20 mg/kg IV (em 30 min) ou enteral; manutenção 5–10 mg/kg/dia, 1×/dia, a partir de 24 h | Solução 20 mg/mL (produto industrializado) | SBP, DC Apneia da prematuridade, mar/2025; Consenso Europeu 2025 |
| Corticoide antenatal (materno) | Betametasona 12 mg IM, 2 doses com 24 h de intervalo | Ampola IM | MS 2014; esquemas alternativos (dexametasona) conforme o protocolo obstétrico da unidade |
As doses neonatais dependem do peso e das idades gestacional e pós-natal; seguir o protocolo da unidade e a bula.
7. Fluxograma terapêutico (resumo)
- Prematuro com desconforto → CPAP precoce (sala de parto: 5–6 cmH₂O com peça-T; unidade: 5 → até 8 cmH₂O).
- FiO₂ ≥ 0,30 (≤ 26 sem) ou ≥ 0,40 (> 26 sem) em CPAP → surfactante, de preferência por LISA/MIST e nas primeiras 2 h.
- Falha do CPAP → ventilação mecânica protetora (volume garantido, VC 4–6 mL/kg) + surfactante; VAFO como resgate.
8. Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP / SENeo | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | MO nº 12 Suporte respiratório no RNPT, 21/06/2022; PRN-SBP 2026 < 34 sem, 12/06/2026; DC Apneia, mar/2025 | Atenção à Saúde do RN, 2ª ed., vol. 3, 2014 | COFN: Polin & Carlo, Pediatrics 2014;133:156; Respiratory support at birth, 2014;133:171 | NG124 (abr/2019, revisões 2021–2022); NG25 (2015, atual. jun/2022) | SENeo, Recomendaciones (III) surfactante e NO, An Pediatr 2015 | Sem diretriz pública localizada | Sem diretriz pública localizada | Seguem NICE/BAPM; Consenso Europeu 2025 (Neonatology 2026) |
| CPAP inicial | 5 cmH₂O (até 8); sala de parto 5–6 | 5 cmH₂O (até 8) | CPAP ao nascer com surfactante seletivo é alternativa à profilaxia | CPAP ou alto fluxo como suporte primário | — | — | — | Europeu: ≥ 6 cmH₂O |
| Limiar do surfactante | FiO₂ ≥ 0,30 (≤ 26 sem) / ≥ 0,40 (> 26 sem) em CPAP 5–8 | Só em ventilação mecânica com FiO₂ ≥ 0,40 | Resgate precoce | Sem número; quem precisa de ventilação invasiva | Resgate precoce (A) | — | — | Europeu: MAP ≥ 6 e FiO₂ ≥ 0,30 ou ultrassom |
| Técnica | LISA/MIST preferida | Por cânula traqueal (sem LISA) | — | Minimamente invasiva se não intubado | Técnicas não invasivas seguras (B) | — | — | Europeu: cateter fino (A1) |
| Dose de surfactante | 100–200 mg/kg | 100 mg/kg (≈ 150 nos graves); até 4 doses | — | — | 100–200 mg/kg; máx. 3 doses | — | — | Europeu: poractante 200 mg/kg |
| SpO2 alvo | 91–95% (DC 2025); 90–95% (MO 2022) | 86–93% | — | 91–95% | — | — | — | Europeu: 90–94% (< 28 sem), alarmes 89/95 |
| Cafeína | 20 → 5–10 mg/kg/dia; profilaxia < 28 sem e/ou < 1.000 g | 20 → 5–8 mg/kg/dia | — | Rotina ≤ 30 sem; 20 → 5 (até 20) mg/kg/dia | — | — | — | Europeu: 20 → 5–10; profilática < 32 sem |
Leitura: SBP (MO nº 12/2022; PRN-SBP 2026), Consenso Europeu 2025 (Neonatology 2026), NICE NG124, SENeo (2015) e AAP (2014) convergem no essencial: corticoide antenatal, CPAP precoce como suporte primário, surfactante de resgate precoce (sem profilaxia universal quando há CPAP), preferência por técnica menos invasiva, ventilação protetora com volume-alvo e cafeína. Divergem no limiar de FiO₂ (SBP 0,30/0,40 conforme a IG; Europeu 0,30; MS só em ventilação mecânica com 0,40 — documento de 2014, anterior à LISA), na pressão inicial do CPAP (SBP 5; Europeu ≥ 6 cmH₂O) e na meta de SpO2 (SBP 91–95%; NICE 91–95%; Europeu 90–94%; MS 86–93%, desatualizada). Johns Hopkins e Harvard não têm diretriz pública localizada; Oxford e Cambridge seguem NICE/BAPM. Posição do site: a da SBP — CPAP precoce, surfactante pelo limiar da SBP, de preferência por LISA e nas primeiras 2 h, e SpO2 91–95%.
9. Gravidade e encaminhamento
- 🔴 Prematuro com desconforto respiratório progressivo → UTI neonatal imediata; se o nascimento ocorrer em serviço sem UTI neonatal, estabilizar (CPAP, temperatura, glicemia) e transferir com urgência em incubadora de transporte, com equipe treinada.
- Gestante com risco de parto prematuro → encaminhar com prioridade a centro perinatal com UTI neonatal (transferência intraútero), após o corticoide antenatal.
10. Complicações
Pneumotórax e outros escapes de ar; displasia broncopulmonar; persistência do canal arterial; hemorragia peri-intraventricular; retinopatia da prematuridade.
11. Erros comuns
- Retardar o CPAP ou o surfactante indicado.
- Usar surfactante profilático universal ou na sala de parto (sem indicação — PRN-SBP 2026).
- Manter hiperóxia ou aplicar ao prematuro a meta pediátrica de 94–98%.
- Ventilação mecânica agressiva (volumes ou pressões altos).
- CPAP com balão autoinflável (não fornece CPAP).
12. Pontos-chave (ENAMED)
- Deficiência de surfactante → colapso alveolar e desconforto progressivo.
- Radiografia: vidro fosco, broncogramas aéreos, pulmão de baixo volume.
- Prevenção decisiva: corticoide antenatal (24–34 semanas).
- CPAP precoce + surfactante (LISA/MIST) pelo limiar de FiO₂ + cafeína.
- SpO2 alvo no prematuro: 91–95% (SBP).
13. Referências
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Suporte respiratório no recém-nascido prematuro. Manual de Orientação nº 12, 21 jun. 2022. Disponível em: sbp.com.br.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Programa de Reanimação Neonatal. Reanimação do recém-nascido <34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2026. 12 jun. 2026. doi:10.25060/PRN-SBP-2026-2. sbp.com.br.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Apneia da prematuridade. Documento Científico, mar. 2025. sbp.com.br.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. 2. ed. atual. Brasília, 2014. v. 3. bvsms.saude.gov.br.
- SWEET, D. G. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2025. Neonatology, v. 123, n. 4, p. 514–539, 2026. doi:10.1159/000551062.
- POLIN, R. A.; CARLO, W. A.; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN (AAP). Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Pediatrics, v. 133, n. 1, p. 156–163, 2014. PubMed.
- COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN (AAP). Respiratory support in preterm infants at birth. Pediatrics, v. 133, n. 1, p. 171–174, 2014. PubMed.
- NICE. Specialist neonatal respiratory care for babies born preterm (NG124), 2019. nice.org.uk. NICE. Preterm labour and birth (NG25), atual. 2022. nice.org.uk.
- CASTILLO SALINAS, F. et al. (SENeo). Recomendaciones para la asistencia respiratoria en el recién nacido (III). Surfactante y óxido nítrico. An Pediatr (Barc), v. 83, n. 5, p. 354.e1–6, 2015. PubMed.
Revisão: outubro de 2026.
14. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1
Prematuro de 28 semanas, 1.000 g, cuja mãe não recebeu corticoide antenatal, com desconforto desde o nascimento, em CPAP nasal (6 cmH₂O) e FiO₂ 0,40. Radiografia com vidro fosco e broncogramas aéreos.
Questão 1. Qual a conduta quanto ao surfactante?
(A) Não indicar, pois respira espontaneamente (B) Administrar — em CPAP com FiO₂ ≥ 0,40 acima de 26 semanas há indicação (SBP); preferir LISA/MIST (C) Aguardar FiO₂ 1,0 (D) Trocar por capacete (Hood) (E) Exsanguineotransfusão
Questão 2. Qual medida preventiva faltou?
(A) Sulfato de magnésio pós-parto (B) Corticoide antenatal (24–34 semanas) (C) Antibiótico ao RN (D) Restrição hídrica materna (E) Cafeína à mãe
Questão 3. Dose inicial de poractante alfa para 1 kg?
(A) 50 mg (0,6 mL) (B) 100 mg (1,25 mL) (C) 200 mg (2,5 mL) (D) 400 mg (5 mL) (E) 25 mg (0,3 mL)
Caso 2
O mesmo prematuro permanece dependente de oxigênio e suporte com 36 semanas de idade pós-menstrual.
Questão 4. Essa evolução caracteriza qual complicação?
(A) Taquipneia transitória (B) Displasia broncopulmonar (C) Pneumotórax (D) Hipertensão pulmonar primária (E) Atelectasia simples
Questão 5. Achado radiológico característico da DMH inicial?
(A) Infiltrados grosseiros assimétricos (B) Vidro fosco com broncogramas e baixo volume (C) Hipertransparência com desvio (D) Cardiomegalia com congestão (E) Padrão em favo de mel
Questão 6. Técnica de surfactante preferida no RN sob CPAP?
(A) INSURE sempre (B) Menos invasiva (LISA/MIST) (C) Sonda gástrica (D) Intravenosa (E) Nebulização
1 — B. Em CPAP com FiO₂ ≥ 0,40 acima de 26 semanas (≥ 0,30 até 26 semanas) indica-se surfactante (SBP, MO nº 12/2022); no RN que respira, prefere-se LISA/MIST. 2 — B. O corticoide antenatal (24–34 semanas) é a principal prevenção. 3 — C. Poractante 200 mg/kg → 1 kg = 200 mg (2,5 mL). 4 — B. Dependência de O₂/suporte com 36 semanas de idade pós-menstrual define a DBP. 5 — B. Padrão clássico: vidro fosco com broncogramas aéreos e baixo volume. 6 — B. LISA/MIST é a técnica preferida no RN sob CPAP.
Revisão: outubro de 2026.