Crises epilépticas no recém-nascido: classificação da ILAE (2021), causas reversíveis primeiro, EEG e aEEG, sequência de tratamento com dose e fonte (MS 2014; ILAE 2023), retirada da medicação e comparação das 9 referências. Revisão: outubro de 2026.
1. Importância do tema
A crise epiléptica neonatal é uma emergência neurológica e um marcador de doença subjacente, sobretudo da encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Muitas crises são apenas eletrográficas; o reconhecimento e o tratamento precoces, depois de corrigidas as causas reversíveis, reduzem a carga de crises e influenciam o prognóstico.
2. Fisiopatologia e causas
O cérebro neonatal é mais excitável (predomínio da neurotransmissão excitatória; o GABA ainda tem efeito parcialmente despolarizante). Causas, em ordem aproximada de frequência:
- Agudas sintomáticas (provocadas): EHI (a mais comum, em geral nas primeiras 24–48 h), AVC isquêmico, hemorragia intracraniana, infecção do SNC (meningite bacteriana, encefalite por herpes), distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia), abstinência ou intoxicação por drogas.
- Epilepsias de início neonatal: canalopatias (por exemplo, KCNQ2), malformações do desenvolvimento cortical, encefalopatias epilépticas.
- Erros inatos tratáveis: dependência de piridoxina (e de piridoxal-fosfato), deficiência de biotinidase, hiperglicinemia não cetótica, entre outros — ver “Erros Inatos do Metabolismo”.
3. Classificação e diagnóstico
A ILAE (2021) classifica as crises neonatais em eletroclínicas ou apenas eletrográficas e, pela manifestação predominante, em motoras (automatismos, clônicas, espasmos epilépticos, mioclônicas, tônicas), não motoras (autonômicas, parada comportamental), sequenciais ou não classificáveis. O termo antigo “crises sutis” corresponde em boa parte a automatismos (orais, oculares, “pedalar”) e crises autonômicas (apneia, alteração de FC). Tremores e mioclonias benignas do sono cedem à contenção e não têm correlato no EEG.
| Exame | Utilidade |
|---|---|
| Glicemia capilar, cálcio iônico, magnésio, sódio, gasometria, lactato | Causas reversíveis — colher já na 1ª crise (MS 2014) |
| EEG / aEEG | Confirma crises (inclusive as só eletrográficas) e avalia a atividade de base |
| Líquor (com PCR para herpes), hemocultura | Meningite/encefalite — punção quando a causa não estiver definida ou houver suspeita de infecção |
| Ultrassonografia de crânio; ressonância magnética | Hemorragia, isquemia, malformação; a RM é o exame de escolha para AVC e EHI |
| Triagem metabólica e genética | Crises refratárias, sem causa aguda, ou com história familiar (painel de epilepsias, amônia, aminoácidos, ácidos orgânicos) |
4. EEG e aEEG — o que são e por que importam
| Aspecto | EEG convencional (vídeo-EEG) | aEEG (EEG de amplitude integrada) |
|---|---|---|
| Eletrodos | Múltiplos (montagem completa) | Poucos (1–2 canais) |
| Onde / quem | Laboratório ou leito; técnico + neurofisiologista | Beira do leito; equipe da própria UTI |
| Apresentação | Traçado em tempo real (± vídeo) | Faixa de tendência comprimida no tempo |
| Pontos fortes | Padrão-ouro; localiza e caracteriza as crises | Contínuo e simples; detecta crises e avalia a base (contínuo, descontínuo, surto-supressão, baixa voltagem, inativo) |
| Limitações | Disponibilidade e interpretação especializada | Pode perder crises focais ou breves |
Na prática: o aEEG é excelente para monitorização contínua à beira do leito; o EEG convencional confirma e caracteriza as crises. Um não substitui o outro. A ILAE (2023) recomenda tratar também as crises só eletrográficas, para reduzir a carga de crises.
5. Conduta imediata (MS 2014)
- Vias aéreas livres e oxigênio se necessário (metas de SpO₂ neonatais); cabeceira a 30°; monitorização cardíaca e oximetria; suspender a dieta; sonda gástrica aberta; acesso venoso calibroso.
- Colher glicemia, eletrólitos (incluindo magnésio), cálcio, lactato e gasometria.
- Hipoglicemia: SG 10% 2 mL/kg IV a 1 mL/min, seguido de infusão contínua (VIG 5–8 mg/kg/min) — padrão do site; limiares em “Hipoglicemia Neonatal”.
- Crise persistente com suspeita de hipocalcemia: gluconato de cálcio 10% 1–2 mL/kg IV em 5–10 min, com monitorização contínua da FC (MS: 2 mL/kg).
- Hipomagnesemia (Mg < 1,2 mg/dL com sintomas): sulfato de magnésio 25–50 mg/kg/dose de 12/12 h, IV lento ou IM, tratada antes do cálcio (SBP 2023 — ver “Hipocalcemia Neonatal”).
- Suspeita de infecção: punção lombar e antibiótico em doses de meningite (ver “Meningite Neonatal”); na suspeita de herpes, aciclovir 20 mg/kg/dose IV de 8/8 h (padrão do site para < 3 meses; AAP).
- Persistindo a crise (clínica ou no EEG) após a correção, ou sem distúrbio metabólico corrigível: anticonvulsivante.
6. Medicações e doses
| Etapa | Medicação e dose | Fonte | Observações |
|---|---|---|---|
| 1ª linha | Fenobarbital 20 mg/kg IV (1 mg/kg/min, em SF 0,9% ou SG 5%); se a crise persistir, 10 mg/kg e, depois, mais 10 mg/kg — máx. 40 mg/kg em 24 h | MS 2014 (Quadro 9); ILAE 2023 (1ª linha em qualquer causa) | Vigiar depressão respiratória e hipotensão. Sem acesso IV: fenobarbital IM com dose 20% maior (MS) |
| 2ª linha | Fenitoína 20 mg/kg IV, a 0,5 mg/kg/min, diluída em SF 0,9% (nunca em soro glicosado); se persistir, mais 10 mg/kg | MS 2014; ILAE 2023 | Monitorização cardíaca; veia calibrosa. Na suspeita de canalopatia (história familiar), o bloqueador de canal de sódio (fenitoína ou carbamazepina) é a 1ª linha (ILAE 2023) |
| 2ª linha (alternativa) | Levetiracetam 40 mg/kg IV; se necessário, mais 20 mg/kg (total 60 mg/kg) | NEOLEV2 (Sharpe, Pediatrics 2020); ILAE 2023 (2ª linha) | No NEOLEV2, menos eficaz que o fenobarbital como 1ª linha (28% × 80% sem crises em 24 h). No Brasil, a apresentação IV é de uso hospitalar e o uso no RN é fora da bula |
| Refratária | Midazolam 0,15 mg/kg IV (ataque) e 0,06–0,4 mg/kg/h, por 12 h, com redução lenta | MS 2014; ILAE 2023 | Manter fenobarbital e fenitoína em nível adequado; EEG contínuo. Lidocaína é outra opção da ILAE — dose conforme protocolo da UTI (não associar à fenitoína pelo risco de arritmia) |
| Refratária, após midazolam | Tiopental 4 mg/kg e 3–5 mg/kg/h | MS 2014 | Só em UTI terciária, pelo risco de depressão cardiocirculatória; suspender temporariamente o fenobarbital |
| Teste terapêutico | Piridoxina 100 mg IV, dose única, sob EEG | AEP/SENeo 2008; ILAE 2023 (teste se clínica ou EEG sugerirem dependência de B6) | Pode causar apneia — ter suporte ventilatório disponível. Manutenção VO conforme o especialista (MS 2014: 15 mg/kg/dia); considerar também piridoxal-fosfato e ácido folínico |
O recém-nascido não segue o protocolo de estado de mal da criança maior: no período neonatal, o fenobarbital é a 1ª escolha (ILAE 2023; MS 2014), e os benzodiazepínicos ficam para a crise refratária (midazolam em infusão). Diazepam só na hiperglicinemia não cetótica sem resposta (MS 2014).
7. Manutenção e retirada
- Na crise por distúrbio metabólico corrigido (hipoglicemia, hipocalcemia) sem encefalopatia, em geral não é necessário anticonvulsivante de manutenção (MS 2014).
- Quando necessária: fenobarbital 3–5 mg/kg/dia, de 12/12 h (MS 2014); manter IV por uma semana após cessarem as crises. Não usar fenitoína VO no RN e no lactente (absorção irregular).
- Retirada: o MS (2014) mantém o anticonvulsivante por uma semana após a última crise (salvo casos graves e de controle difícil); a ILAE (2023) recomenda suspender antes da alta nas crises agudas sintomáticas, sem evidência de epilepsia neonatal. As duas condutas convergem na maioria dos RN, que recebem alta mais de uma semana após a última crise.
8. Gravidade e encaminhamento
Toda crise neonatal confirmada ou suspeita: corrigir glicemia e cálcio no local, tratar a crise com fenobarbital se persistir e transferir para UTI neonatal com monitorização por EEG/aEEG, neuroimagem e possibilidade de suporte ventilatório.
- Após a alta: seguimento do neurodesenvolvimento e encaminhamento com prioridade à neurologia infantil (epilepsia de início neonatal, lesão na RM, exame neurológico alterado).
9. Complicações e erros comuns
Complicações: estado de mal eletrográfico, lesão neuronal adicional, sequelas do neurodesenvolvimento, epilepsia pós-neonatal.
Erros comuns: não dosar glicemia e cálcio; iniciar anticonvulsivante sem corrigir a causa metabólica; tratar tremores como crise; não monitorizar por EEG; subtratar crises só eletrográficas; esquecer o herpes e a dependência de piridoxina; aplicar ao RN o protocolo de estado de mal da criança maior.
10. Comparação das 9 referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | Sem documento científico específico localizado; DC nº 4/2020 (crises na hipotermia) | Atenção à Saúde do RN, v. 3, cap. 29 (2014) | Sem relatório clínico específico localizado; NEOLEV2 publicado em Pediatrics (2020) | Sem diretriz neonatal; ILAE 2023 (força-tarefa internacional) como referência | Protocolo SENeo de convulsões neonatais (2008) | Sem protocolo público localizado | Sem protocolo público localizado | Sem orientação própria localizada (ILAE) |
| 1ª linha | Fenobarbital 20 mg/kg (na EHI) | Fenobarbital 20 + 10 + 10 mg/kg | — | ILAE: fenobarbital em qualquer causa; bloqueador de sódio se canalopatia | Fenobarbital 20–25 mg/kg; na crise sem causa definida, antes piridoxina, biotina e ácido folínico | — | — | ILAE |
| 2ª linha | — | Fenitoína 20 mg/kg → midazolam → tiopental | — | ILAE: fenitoína, levetiracetam, midazolam ou lidocaína | Fenobarbital 10 mg/kg adicional ou valproato; fenitoína 20–25 mg/kg; diazepam | — | — | ILAE |
| Crises só eletrográficas | aEEG desde o início da hipotermia | Tratar se frequentes ou estado de mal no EEG | — | ILAE: tratar | — | — | — | ILAE |
| Retirada | — | 1 semana após a última crise | — | ILAE: antes da alta, se crise aguda sintomática | — | — | — | ILAE |
Leitura: todas as referências localizadas concordam em corrigir primeiro as causas metabólicas, usar o fenobarbital como 1ª linha e monitorizar com EEG/aEEG, tratando também as crises eletrográficas. Divergem a 2ª linha (o MS segue fenitoína → midazolam → tiopental; a ILAE aceita fenitoína, levetiracetam, midazolam ou lidocaína; a AEP 2008 ainda cita o valproato, hoje evitado no RN pelo risco hepático), o lugar do levetiracetam (menos eficaz que o fenobarbital no NEOLEV2, mas com menos efeitos adversos) e o momento da retirada. A SBP não tem documento específico de crises neonatais; AAP, NICE, Johns Hopkins, Harvard e Oxford/Cambridge não têm diretriz própria localizada. Posição do site: a do Ministério da Saúde (sequência e doses do Quadro 9, 2014), com as recomendações da ILAE 2023 (canalopatia, crises eletrográficas, retirada antes da alta) como melhor referência internacional onde o MS não se posiciona.
11. Pontos-chave (ENAMED)
- Glicemia e cálcio à beira do leito ANTES de tudo — causas reversíveis primeiro (SG 10% 2 mL/kg; gluconato de cálcio 10% 1–2 mL/kg).
- Muitas crises são só eletrográficas: EEG/aEEG é essencial.
- Fenobarbital é a 1ª linha (20 mg/kg, até 40 mg/kg); fenitoína 20 mg/kg na 2ª linha; midazolam na refratária.
- Refratária sem causa: testar piridoxina 100 mg IV e investigar erro inato e epilepsia genética.
- EHI é a causa mais comum.
12. Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 3, 2. ed. Brasília: MS, 2014 (cap. 29, Crises epilépticas). Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
- PRESSLER, R. M. et al. Treatment of seizures in the neonate: guidelines and consensus-based recommendations — special report from the ILAE Task Force on Neonatal Seizures. Epilepsia, v. 64, n. 10, p. 2550–2570, 2023. Disponível em: PubMed.
- PRESSLER, R. M. et al. The ILAE classification of seizures and the epilepsies: modification for seizures in the neonate. Epilepsia, v. 62, n. 3, p. 615–628, 2021. Disponível em: PubMed.
- SHARPE, C. et al. Levetiracetam versus phenobarbital for neonatal seizures: a randomized controlled trial (NEOLEV2). Pediatrics, v. 145, n. 6, e20193182, 2020. Disponível em: PubMed.
- CAMPOS CASTELLÓ, J. et al. Convulsiones neonatales: protocolo de manejo. Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos de la AEP: Neonatología, 2008. Disponível em: seneo.es.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Hipotermia terapêutica. Documento Científico nº 4, jun. 2020. Disponível em: sbp.com.br.
Revisão: outubro de 2026.
13. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1
RN a termo, filho de mãe diabética, com 36 horas de vida, apresenta apneia, desvio ocular e movimentos de pedalar. Glicemia capilar 25 mg/dL.
Questão 1. Qual a primeira conduta?
(A) Fenobarbital antes de qualquer correção (B) Corrigir a hipoglicemia com SG 10% 2 mL/kg IV, seguido de infusão contínua, e investigar outros distúrbios metabólicos (C) Tomografia de crânio antes de tratar (D) Dieta zero por 24 h (E) Diazepam contínuo
Questão 2. Persistindo as crises após a correção, qual a 1ª linha e a dose de ataque?
(A) Fenitoína 5 mg/kg (B) Fenobarbital 20 mg/kg IV (C) Levetiracetam 10 mg/kg (D) Diazepam 0,5 mg/kg (E) Midazolam 0,02 mg/kg, dose única
Questão 3. Na classificação da ILAE (2021), movimentos orais e de pedalar sem outro componente correspondem a:
(A) Crise tônico-clônica generalizada (B) Automatismos (crise motora) (C) Ausência típica (D) Espasmos em flexão (E) Crise atônica
Caso 2
RN a termo com asfixia mantém crises apesar de fenobarbital e fenitoína; glicemia, cálcio, magnésio e eletrólitos normais; aEEG com crises eletrográficas frequentes.
Questão 4. Qual teste terapêutico está indicado?
(A) Bicarbonato de sódio (B) Piridoxina (vitamina B6) 100 mg IV, sob EEG (C) Furosemida (D) Sulfato de magnésio em dose alta (E) Manitol
Questão 5. Justificativa para a monitorização por EEG/aEEG?
(A) Avaliar função renal (B) Muitas crises são apenas eletrográficas (C) Confirmar a idade gestacional (D) Substituir a glicemia (E) Dispensar a investigação etiológica
Questão 6. Causa mais comum de crise neonatal?
(A) Hipocalcemia (B) Encefalopatia hipóxico-isquêmica (C) Malformação cortical (D) Abstinência (E) Meningite
1 — B. Corrige-se primeiro a causa reversível: SG 10% 2 mL/kg IV seguido de infusão; anticonvulsivante só se persistir. 2 — B. Fenobarbital 20 mg/kg IV (até 40 mg/kg em 24 h) — MS 2014; ILAE 2023. 3 — B. Na ILAE 2021, são automatismos (motoras); o termo antigo era “crises sutis”. 4 — B. Crises refratárias com metabólico normal: teste com piridoxina 100 mg IV, com suporte ventilatório disponível. 5 — B. Muitas crises são só eletrográficas e passariam despercebidas. 6 — B. A EHI é a causa mais comum.