1. Importância do tema na Pediatria
A colestase neonatal é a icterícia por aumento da bilirrubina direta (conjugada). É sempre patológica e exige investigação rápida. Afeta cerca de 1 em cada 2.500 RN a termo (NASPGHAN/ESPGHAN 2017). A atresia de vias biliares responde por 25%–40% dos casos e é a principal causa cirúrgica: o resultado da portoenterostomia de Kasai piora progressivamente quanto mais tarde a criança é operada. No Brasil, o diagnóstico continua tardio: em 513 crianças de seis centros, a idade média no Kasai foi de 82,6 dias (de Carvalho et al., 2010). É tema de alto rendimento pela pegadinha "icterícia que persiste com acolia e colúria".
Colestase = bilirrubina direta > 1,0 mg/dL (17 µmol/L), independentemente da bilirrubina total. É o critério da SBP (Documento Científico nº 169, DC de Hepatologia, 16/09/2024, e Manual de Orientação nº 10, DC de Neonatologia, 2021) e da NASPGHAN/ESPGHAN 2017. Avaliar todo RN ou lactente com icterícia persistente aos 14 dias ou com acolia/colúria em qualquer idade (campanha Alerta Amarelo, SBP). A regra antiga de "> 20% da total" não é mais usada.
2. Avaliação inicial
- Icterícia persistente aos 14 dias ou mais, ou qualquer icterícia com acolia/hipocolia e colúria: dosar bilirrubina total e frações (SBP DC nº 169/2024). A bilirrubina deve ser sempre fracionada (NASPGHAN/ESPGHAN 2017).
- Olhar as fezes e a urina em toda consulta. Use a escala de cores das fezes da Caderneta da Criança (MS, 7ª ed., 2024): fezes muito claras, quase brancas ou cinzentas, que não escurecem, pedem procura do serviço de saúde com urgência.
- Avaliar o fígado (hepatomegalia, consistência), o baço, o crescimento e os sinais de sangramento. A coagulopatia por deficiência de vitamina K pode ser a primeira manifestação, com risco de hemorragia intracraniana (SBP 2024).
- Pré-termo e RN em nutrição parenteral, infectado ou operado também fazem colestase. O NICE usa 21 dias para considerar prolongada a icterícia do pré-termo.
3. Fisiopatologia aplicada
A colestase é a redução do fluxo biliar, com acúmulo de bilirrubina conjugada (hidrossolúvel) e de ácidos biliares. Difere da hiperbilirrubinemia indireta (fisiológica ou hemolítica): aqui o problema é a excreção.
Na atresia de vias biliares, um processo fibroinflamatório progressivo oblitera os ductos extra-hepáticos. A bile não chega ao intestino (fezes acólicas) e reflui (colúria, icterícia esverdeada). Sem correção, a doença evolui para fibrose e cirrose.
Outras causas:
- infecções: TORCH, ITU, sepse;
- doenças metabólicas e genéticas: galactosemia, tirosinemia, deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Alagille, colestases intra-hepáticas familiares;
- endócrinas: hipotireoidismo, pan-hipopituitarismo;
- cisto de colédoco;
- nutrição parenteral prolongada.
Implicação: identificar rapidamente a atresia, cuja cirurgia depende do tempo, e as causas com tratamento específico (galactosemia, tirosinemia, hipotireoidismo, infecção).
4. Diagnóstico
Critério: bilirrubina direta > 1,0 mg/dL (SBP 2024; NASPGHAN/ESPGHAN 2017). Sinais que sugerem atresia: icterícia persistente com fezes acólicas e colúria, hepatomegalia endurecida e GGT elevada.
| Exame | Achado / utilidade |
|---|---|
| Bilirrubina total e frações | Direta > 1,0 mg/dL confirma a colestase |
| GGT, AST, ALT, fosfatase alcalina; TP/INR, albumina, glicemia | GGT muito elevada na atresia; INR alargado indica deficiência de vitamina K ou insuficiência hepática |
| Ultrassonografia abdominal em jejum | Vesícula ausente ou pequena, sinal do "cordão triangular"; afasta cisto de colédoco e litíase (NASPGHAN/ESPGHAN 2017) |
| Cintilografia hepatobiliar | Excreção intestinal presente afasta atresia. A especificidade é limitada (68%–72%), então não deve ser usada isoladamente, e não deve atrasar a cirurgia (NASPGHAN/ESPGHAN 2017; AEP 2023) |
| Biópsia hepática | Exame que mais apoia o diagnóstico (proliferação ductular, trombos biliares, edema portal) quando feita no momento adequado (NASPGHAN/ESPGHAN 2017) |
| Colangiografia intraoperatória com histologia | Padrão-ouro para confirmar a atresia (NASPGHAN/ESPGHAN 2017) |
| Investigação de causas | TORCH, urocultura e hemocultura, triagem neonatal (galactosemia, hipotireoidismo), alfa-1-antitripsina, TSH/T4 livre, cortisol; testes genéticos conforme o hepatologista |
5. Conduta e tratamento
- Toda colestase: encaminhar com urgência ao hepatologista ou gastroenterologista pediátrico (seção 6), em serviço com cirurgia pediátrica. Investigar e tratar a causa de base.
- Vitamina K imediata diante de hiperbilirrubinemia direta, sempre investigando a coagulopatia (SBP 2024).
- Atresia de vias biliares: portoenterostomia de Kasai o mais cedo possível. Na série francesa (Serinet et al., 2009), a sobrevida com fígado nativo caiu a cada faixa de idade na cirurgia (≤ 30, 31–45, 46–60, 61–75 e 76–90 dias); operar todos antes de 46 dias pouparia parte dos transplantes. A AEP (2023) coloca o diagnóstico e o tratamento como prioritários antes de 6–8 semanas e orienta não adiar a laparotomia exploradora à espera de exames quando a criança se aproxima dos 2 meses.
- Falha do Kasai ou cirrose estabelecida: transplante hepático.
- Suporte nutricional e de vitaminas: fórmula com triglicerídeos de cadeia média (TCM) quando indicada, vitaminas lipossolúveis e favorecedores do fluxo biliar, conduzidos pelo hepatologista (tabela abaixo).
Doses (suporte na colestase — conduzido pelo hepatologista)
| Item | Dose / orientação | Observações | Fonte |
|---|---|---|---|
| Vitamina K | 5–10 mg VO ou IV, 1–2 vezes por semana | Previne o sangramento. Na coagulopatia, aplicar de imediato e controlar o INR | AEP/SEGHNP 2023 (a SBP 2024 indica a vitamina K sem fixar dose) |
| Vitamina D3 | 1.000–2.000 UI/dia VO | Ajustar pelo nível sérico de 25-OH-D | AEP/SEGHNP 2023 |
| Vitamina E | alfa-tocoferol 100 mg/dia VO ou tocofersolan 17 mg (25 UI)/kg/dia | Ajustar pelo nível sérico | AEP/SEGHNP 2023 |
| Vitamina A | 2.500 UI/dia VO | Em geral incluída em polivitamínico; ajustar pelo nível | AEP/SEGHNP 2023 |
| Ácido ursodesoxicólico | 10–20 mg/kg/dia VO, em 3 doses | Adjuvante para o fluxo biliar | AEP/SEGHNP 2023 |
| Fórmula com TCM | Conforme necessidade nutricional (calorias até 120% das necessidades; proteína 2–3 g/kg/dia) | Melhor absorção de gordura | AEP/SEGHNP 2023 |
Fluxograma (resumo)
- Icterícia aos 14 dias ou mais, ou acolia/colúria em qualquer idade → bilirrubina total e frações e olhar as fezes (escala da Caderneta).
- Direta > 1,0 mg/dL → vitamina K, TP/INR e encaminhamento com urgência ao hepatologista pediátrico, com US, GGT e investigação de causas.
- Suspeita de atresia → biópsia e colangiografia intraoperatória → Kasai o mais cedo possível. Falha ou cirrose → transplante.
6. Gravidade e encaminhamento
| Classificação | Situação | Conduta |
|---|---|---|
| 🔴 Grave | Colestase com sangramento ou INR alargado sem resposta à vitamina K, hipoglicemia, encefalopatia, ascite, sepse ou mau estado geral | Vitamina K IV e glicemia, sem atrasar a remoção. Transferência imediata para hospital com UTI e hepatologia pediátrica, idealmente com acesso a transplante |
| 🟡 Moderada | Bilirrubina direta > 1,0 mg/dL, fezes acólicas/hipocólicas ou colúria, em lactente em bom estado | Vitamina K e encaminhar com urgência ao hepatologista ou gastroenterologista pediátrico, em serviço com cirurgia pediátrica (SBP 2024: "encaminhada imediatamente para serviços especializados") |
| 🟢 Leve | Icterícia prolongada com bilirrubina direta normal, fezes coradas, urina clara, bom ganho de peso | Provável icterícia do leite materno: manter o aleitamento, confirmar a triagem neonatal (TSH) e reavaliar a cor das fezes e a icterícia nas consultas |
7. Comparação das referências
| Tema | SBP (DC nº 169, 16/09/2024; MO nº 10, 2021) | MS (Caderneta da Criança, 7ª ed., 2024; Atenção à Saúde do RN, v. 2, 2014) | AAP (CPG hiperbilirrubinemia, 2022) | NICE (CG98, atual. 31/10/2023) | AEP/SEGHNP (Protocolos, 2023) | Johns Hopkins | Harvard (Boston Children's) | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Definição | BD > 1,0 mg/dL, independentemente da total | 2014: BD > 1,5 mg/dL se > 10% da total (critério antigo) | Remete à NASPGHAN/ESPGHAN 2017 (> 1,0 mg/dL) | Conjugada > 25 µmol/L (≈ 1,5 mg/dL) → seguir orientação do especialista | BD > 1 mg/dL ou > 20% da total | Sem protocolo público localizado | Só página para famílias; sem protocolo clínico público | Como o NICE (CUH, folheto "Prolonged jaundice", 06/2026) |
| Quando dosar frações | Icterícia ≥ 14 dias ou acolia/colúria em qualquer idade | Caderneta: icterícia > 2 semanas ou fezes claras → serviço com urgência | Amamentado ictérico com 3–4 semanas; fórmula com 2 semanas | > 14 dias (≥ 37 sem); > 21 dias (< 37 sem) | > 15 dias (3 semanas se aleitamento materno sem sinais de alarme) | — | — | 14 dias no termo e 21 dias no pré-termo |
| Cor das fezes | Escala da Caderneta; Alerta Amarelo | Escala de cores na Caderneta | — | Orientar os pais sobre fezes claras e urina escura | Cita cartões de cor e o Yellow Alert britânico | — | — | Como o NICE |
| Idade do Kasai | Correção precoce (sem idade-alvo) | — | — | — | Antes de 6–8 semanas | — | Página para famílias: nos primeiros 2–3 meses | — |
| Suporte (vitaminas, UDCA) | Vitamina K imediata (sem dose) | — | — | — | Doses de A, D, E, K, UDCA e TCM | — | — | — |
Leitura: todas as referências concordam que a colestase é sempre patológica, que exige bilirrubina fracionada e encaminhamento rápido e que a atresia depende do tempo. A SBP (2024) adota o critério da NASPGHAN/ESPGHAN 2017: BD > 1,0 mg/dL independentemente da total, com avaliação aos 14 dias. As divergências são três:
- a AEP (2023) ainda cita "> 20% da total" e o MS (2014) usa um critério antigo (BD > 1,5 mg/dL e > 10%);
- o momento da dosagem: 14 dias pela SBP e pelo NICE no RN a termo; 21 dias no pré-termo pelo NICE; 3–4 semanas no amamentado bem pela AAP e pela AEP;
- a idade-alvo do Kasai: a SBP não a fixa e a AEP fala em 6–8 semanas, enquanto os dados de coorte (Serinet 2009) mostram piora contínua a partir de 30 dias.
Posição adotada: SBP 2024. Dosar as frações aos 14 dias em todo RN ainda ictérico, inclusive no amamentado. Usar a escala da Caderneta em toda consulta. Encaminhar com urgência se BD > 1,0 mg/dL. Doses de suporte pela AEP 2023, porque SBP e MS não as definem.
8. Complicações
- Cirrose biliar e hipertensão portal; insuficiência hepática.
- Coagulopatia por deficiência de vitamina K, com hemorragia intracraniana.
- Desnutrição e deficiência de vitaminas lipossolúveis (raquitismo, fraturas, neuropatia por falta de vitamina E).
- Colangite após o Kasai.
- Necessidade de transplante hepático: a atresia é a indicação mais frequente de transplante hepático na criança (AEP 2023).
9. Erros comuns
- Atribuir a icterícia prolongada ao leite materno sem dosar a bilirrubina direta.
- Não olhar as fezes nem usar a escala da Caderneta.
- Usar o critério antigo de "> 20% da total" e deixar passar uma BD de 1,2 mg/dL com total alta.
- Esperar o resultado da cintilografia ou repeti-la, perdendo tempo para o Kasai.
- Não dar vitamina K, com risco de sangramento intracraniano.
- Manter fototerapia na colestase (síndrome do bebê bronzeado — MS 2014).
10. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)
- Bilirrubina direta > 1,0 mg/dL = colestase, sempre patológica (SBP 2024; NASPGHAN/ESPGHAN 2017).
- Icterícia aos 14 dias ou mais, ou fezes claras e urina escura em qualquer idade → dosar as frações (Alerta Amarelo).
- Sinais de atresia: icterícia persistente + fezes acólicas + colúria, com hepatomegalia e GGT alta.
- Kasai o mais cedo possível; o resultado piora a cada semana de atraso. Falha ou cirrose → transplante.
- Vitamina K imediata e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K); fórmula com TCM.
- Diferenciar da icterícia indireta (fisiológica ou hemolítica): na colestase o problema é a excreção.
11. Referências
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Hepatologia. Colestase em lactentes: um tema do pediatra. Documento Científico nº 169, 16 set. 2024. PDF
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal. Manual de Orientação nº 10, 29 set. 2021. PDF
- BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta da Criança: passaporte da cidadania. 7. ed. Brasília, 2024 (seção "As fezes"). BVS MS
- BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. v. 2, 2. ed. atual. Brasília, 2014. Cap. 13. BVS MS
- FAWAZ, R. et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, v. 64, n. 1, p. 154-168, 2017. doi
- KEMPER, A. R. et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, v. 150, n. 3, e2022058859, 2022. doi
- NICE. Jaundice in newborn babies under 28 days (CG98), recomendações 1.7.1–1.7.2. Atualizada em 31 out. 2023. nice.org.uk
- FERNÁNDEZ TOMÉ, L.; FRAUCA REMACHA, E. Colestasis en el lactante. Protoc diagn ter pediatr (SEGHNP-AEP), v. 1, p. 341-360, 2023. PDF
- CAMBRIDGE UNIVERSITY HOSPITALS. Prolonged jaundice (informação ao paciente), 24 jun. 2026. cuh.nhs.uk
- SERINET, M. O. et al. Impact of age at Kasai operation on its results in late childhood and adolescence: a rational basis for biliary atresia screening. Pediatrics, v. 123, p. 1280-1286, 2009. doi
- DE CARVALHO, E. et al. Atresia biliar: a experiência brasileira. J Pediatr (Rio J), v. 86, p. 473-479, 2010. doi
Revisão: outubro de 2026.
12. Casos clínicos (estilo ENAMED)
Caso 1
Lactente de 5 semanas com icterícia persistente desde a 2ª semana, fezes esbranquiçadas (acólicas) e urina escura. Ao exame, hepatomegalia. Bilirrubina direta de 4 mg/dL e GGT elevada.
Questão 1. O que define a colestase nesse caso?
(A) Bilirrubina indireta elevada (B) Bilirrubina direta > 1,0 mg/dL (C) Apenas a icterícia clínica (D) Reticulócitos elevados (E) Coombs positivo
Questão 2. Qual a principal hipótese diagnóstica?
(A) Icterícia do leite materno (B) Atresia de vias biliares (C) Incompatibilidade ABO (D) Esferocitose (E) Icterícia fisiológica
Questão 3. Por que o diagnóstico é uma URGÊNCIA?
(A) Risco de kernicterus imediato (B) O resultado da cirurgia de Kasai piora quanto mais tarde ela é feita (C) Risco de anemia aguda (D) Necessidade de fototerapia urgente (E) Risco de hipoglicemia
Caso 2
Durante a investigação, confirma-se a atresia de vias biliares e o lactente é encaminhado à cirurgia.
Questão 4. Qual procedimento é indicado?
(A) Exsanguineotransfusão (B) Portoenterostomia de Kasai (C) Fototerapia intensiva (D) Colecistectomia simples (E) Apenas observação
Questão 5. Qual suporte nutricional é essencial na colestase?
(A) Restringir todas as gorduras (B) Suplementar vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e usar fórmula com TCM (C) Apenas soro glicosado (D) Dieta hiperproteica isolada (E) Suspender a alimentação
Questão 6. Conduta se houver falha do Kasai ou cirrose estabelecida?
(A) Repetir a fototerapia (B) Encaminhar para transplante hepático (C) Apenas ácido ursodesoxicólico indefinidamente (D) Nova exsanguineotransfusão (E) Alta sem seguimento
1 — B. A colestase é definida por bilirrubina direta > 1,0 mg/dL, independentemente da total (SBP 2024; NASPGHAN/ESPGHAN 2017).
2 — B. Icterícia persistente com acolia e colúria, hepatomegalia e GGT alta sugere atresia de vias biliares.
3 — B. A sobrevida com fígado nativo cai a cada faixa de idade na cirurgia (Serinet 2009). Por isso o Kasai deve ser feito o mais cedo possível, e já com 5 semanas o caso pede encaminhamento com urgência.
4 — B. Indica-se a portoenterostomia de Kasai.
5 — B. Vitaminas lipossolúveis e fórmula com TCM, conduzidas pelo hepatologista (doses: AEP 2023).
6 — B. Na falha do Kasai ou na cirrose, encaminha-se para transplante hepático.