Nefropatia por IgA e Vasculite por IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein)

A nefropatia por IgA é a glomerulonefrite primária mais frequente no mundo, e a vasculite por IgA — a clássica púrpura de Henoch-Schönlein — é a sua expressão sistêmica, especialmente na infância. Compreender que ambas nascem do mesmo defeito imunológico ajuda a explicar um achado que intriga muitas famílias: a urina que “escurece” poucos dias depois de um simples resfriado.

1.Duas doenças, um mesmo mecanismo

A nefropatia por IgA (NIgA), descrita por Berger em 1968, caracteriza-se pela deposição de imunocomplexos contendo IgA1 no mesângio glomerular. A vasculite por IgA (IgAV) — denominação atual da púrpura de Henoch-Schönlein — é uma vasculite de pequenos vasos mediada pelos mesmos imunocomplexos, que se depositam não só nos rins, mas também na pele, nas articulações e no trato gastrointestinal.

A visão contemporânea entende as duas como um espectro da mesma doença: o substrato molecular é idêntico, e a diferença está na extensão do acometimento. Quando a deposição é restrita ao rim, falamos em NIgA; quando é sistêmica e cursa com púrpura palpável, falamos em IgAV. A IgAV com comprometimento renal significativo é, histologicamente, indistinguível da NIgA.

2.Epidemiologia e contexto pediátrico

A IgAV é a vasculite mais comum da infância, com pico entre 3 e 10 anos, discreto predomínio no sexo masculino e clara sazonalidade — concentra-se no outono e no inverno, em paralelo às infecções respiratórias. A maioria dos casos pediátricos é autolimitada, mas o prognóstico a longo prazo é ditado essencialmente pelo grau de acometimento renal.

A NIgA, por sua vez, costuma manifestar-se um pouco mais tarde — adolescentes e adultos jovens —, embora possa surgir em crianças. É uma causa relevante de doença renal crônica: uma parcela substancial dos pacientes evolui para perda progressiva de função ao longo de décadas, o que justifica o acompanhamento mesmo de quadros aparentemente brandos.

3.Como se formam os imunocomplexos: a hipótese dos quatro golpes

A IgA1 possui uma região de dobradiça (hinge) rica em resíduos de serina e treonina, decorada por O-glicanos. A patogênese é descrita como um processo sequencial de “multi-hits” (múltiplos golpes), em que cada etapa prepara a seguinte:

1. Produção de IgA1 deficiente em galactose (Gd-IgA1). Por uma desregulação das enzimas de glicosilação (notadamente redução da C1GALT1), parte das moléculas de IgA1 deixa de receber galactose nos O-glicanos, expondo resíduos terminais de N-acetilgalactosamina (GalNAc). Essa Gd-IgA1 é produzida sobretudo pelos plasmócitos das mucosas.
2. Geração de autoanticorpos. Os resíduos de GalNAc expostos funcionam como um neoantígeno: o sistema imune passa a produzir autoanticorpos (das classes IgG e IgA) que reconhecem especificamente a Gd-IgA1.
3. Formação dos imunocomplexos circulantes. A ligação desses autoanticorpos à Gd-IgA1 — que ainda tende a se autoagregar em formas poliméricas — origina imunocomplexos grandes. Por seu tamanho, escapam à depuração hepática e permanecem em circulação.
4. Deposição mesangial e injúria renal. Os imunocomplexos depositam-se no mesângio, ativam as células mesangiais (proliferação, produção de matriz e de citocinas) e o sistema complemento — predominantemente pelas vias alternativa e da lectina, com depósito de C3 e ausência característica de C1q. O resultado é a inflamação glomerular.

Vale notar que a simples presença de Gd-IgA1 não basta para causar doença — até um quarto dos parentes de primeiro grau de pacientes têm níveis elevados sem nunca adoecer. São necessários os golpes subsequentes (autoanticorpos, formação e deposição dos complexos), o que explica a forte agregação familiar e o componente genético da doença.

4.A ligação entre infecções, resfriados e hematúria

Talvez o traço clínico mais característico — e o que mais gera dúvida nas famílias — seja a hematúria macroscópica que surge junto com uma infecção de via aérea superior ou do trato gastrointestinal. O sangramento aparece em geral de 1 a 3 dias após o início do resfriado ou da faringite, fenômeno conhecido como hematúria sinfaringítica (“sin” = simultânea à faringite).

O mecanismo é coerente com a fisiopatologia: a infecção da mucosa estimula o tecido linfoide associado às mucosas, que responde com um aumento agudo da produção de IgA1 — inclusive da forma deficiente em galactose. Isso eleva transitoriamente a formação e a deposição de imunocomplexos no mesângio, intensificando a inflamação glomerular e, com ela, o sangramento. Entre os episódios, a hematúria costuma persistir de forma apenas microscópica.

5.Apresentação clínica

Nefropatia por IgA

• Hematúria macroscópica recorrente associada a infecções (o padrão sinfaringítico).
• Hematúria microscópica persistente, frequentemente com proteinúria, detectada de forma incidental em exame de rotina.
• Menos comumente, síndrome nefrótica, hipertensão ou injúria renal aguda.

Vasculite por IgA (Henoch-Schönlein)

A tétrade clássica reúne:

• Púrpura palpável, simétrica, com predomínio em membros inferiores e nádegas, sem plaquetopenia.
• Artrite ou artralgia, sobretudo de grandes articulações.
• Dor abdominal, que pode ser intensa e, raramente, complicar com intussuscepção.
• Acometimento renal (nefrite da IgAV), variando de hematúria isolada a quadros nefríticos/nefróticos.

6.Diagnóstico

O diagnóstico articula avaliação clínica, exame de urina, laboratório e — quando indicada — a biópsia renal, que permanece o padrão de referência. Ainda não há biomarcador sérico validado para uso clínico de rotina: a dosagem de Gd-IgA1, embora promissora, segue restrita à pesquisa, sobretudo pela falta de padronização dos ensaios.

Avaliação inicial

• Sedimento urinário: hematúria de origem glomerular — hemácias dismórficas e, quando presentes, cilindros hemáticos.
• Proteinúria: quantificada pela relação proteína/creatinina ou albumina/creatinina em amostra isolada.
• Função renal e pressão arterial: creatinina, estimativa de TFG e aferição cuidadosa da PA, marcadores prognósticos importantes.

Biópsia renal

É o exame definidor quando há proteinúria significativa, alteração de função renal ou dúvida diagnóstica:

• Imunofluorescência (achado-chave): depósito mesangial dominante ou codominante de IgA, em geral acompanhado de C3 e, com frequência, IgG/IgM, em padrão granular grosseiro. O C1q tipicamente é negativo, o que ajuda a afastar nefrite lúpica.
• Microscopia óptica: hipercelularidade mesangial, podendo haver proliferação endocapilar, crescentes e graus variados de esclerose.

Particularidades na vasculite por IgA

Em crianças com a tétrade clássica, o diagnóstico costuma ser clínico, reservando-se a biópsia para casos atípicos ou com nefrite expressiva. A biópsia de pele mostra vasculite leucocitoclástica com depósito de IgA nas paredes dos pequenos vasos — espelho cutâneo do mesmo mecanismo que age no glomérulo.

7.Prognóstico e seguimento

A maioria das crianças com IgAV evolui bem, mas o subgrupo com nefrite e, sobretudo, com proteinúria persistente exige vigilância prolongada. Na NIgA, os principais marcadores de pior evolução são proteinúria mantida, hipertensão, redução da TFG ao diagnóstico e achados histológicos desfavoráveis (especialmente os parâmetros T e C do MEST-C). Por isso, mesmo após a melhora clínica, recomenda-se acompanhamento periódico com exame de urina, função renal e pressão arterial — a doença pode ser silenciosa por anos.

8.Casos clínicos comentados

9.Referências selecionadas