A criança que come pouco — inapetência, seletividade e TARE (ARFID)

1.O que é e como se apresenta

Dificuldade alimentar é o termo amplo usado pela SBP (2022) para qualquer problema de alimentação percebido pela família, da preocupação sem doença ao transtorno grave. Este documento substitui a antiga revisão "A criança que come pouco" e segue o mesmo raciocínio do documento A criança que não come (dificuldades alimentares), de Patologias do consultório.

Por que o apetite diminui (e é normal)

• No primeiro ano o lactente triplica o peso; no segundo ganha cerca de 2 a 3 kg. Menos crescimento significa menos necessidade energética relativa e menos fome.
• Neofobia alimentar (recusa de alimento novo): pico entre 18 e 36 meses, melhora progressiva entre 3 e 6 anos.
• Autonomia do pré-escolar: a refeição vira campo de disputa; o apetite varia muito de um dia para o outro, mas a ingestão semanal é estável.
• Expectativa da família: porções de adulto, comparação com irmãos ou com a criança "gordinha" do vizinho.

Classificação de Kerzner (SBP 2022; AEP 2023)

Transtorno alimentar pediátrico (Goday, 2019): ingestão oral inadequada para a idade, por pelo menos 2 semanas, com disfunção médica, nutricional, de habilidades alimentares ou psicossocial.

TARE — transtorno alimentar restritivo/evitativo (ARFID, DSM-5): restrição por baixo interesse em comer, aversão sensorial (textura, cheiro, cor) ou medo de consequências (engasgo, vômito), com pelo menos um dos seguintes: perda de peso ou falha de crescimento, deficiência nutricional, dependência de suplemento ou sonda, prejuízo psicossocial — sem distorção da imagem corporal, o que o separa da anorexia nervosa. É mais comum no TEA, nos transtornos de ansiedade e depois de engasgo. O programa de ARFID do Boston Children's (Harvard), que atende de 6 a 18 anos, usa como critérios de desnutrição grave para admissão: ausência de ganho de peso por 6 meses ou mais, IMC ≤ −2 z, perda ≥ 5% do peso em 3 meses ou dieta muito limitada (5 alimentos ou menos, ou exclusão de grupos inteiros).

Estilo de quem alimenta: responsivo (protetor), controlador (pressão, ameaça, barganha), indulgente (cardápio sob demanda) ou negligente — os três últimos perpetuam a recusa.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade

• Prematuridade, displasia broncopulmonar, cardiopatia, doença neurológica, síndromes genéticas.
• Sonda, intubação ou cirurgia orofaríngea ou digestiva no início da vida.
• TEA, ansiedade, atraso motor-oral; dietas de exclusão prolongadas sem nutricionista.
• Depressão materna, insegurança alimentar, negligência; lactente com menos de 6 meses.

3.Diagnóstico no consultório

Três perguntas iniciais (SBP 2022): quão preocupado você está com a alimentação do seu filho? Como são as refeições? O que você faz quando ele recusa?

Anamnese

• Início, gatilho (engasgo, doença, desmame), quantos e quais alimentos aceita, texturas.
• Volume de leite e de sucos, lanches entre as refeições, telas à mesa, duração da refeição, quem alimenta e como.
• Vômitos, regurgitação com dor, disfagia, tosse ao comer, diarreia, constipação, sangue nas fezes, ronco.
• Desenvolvimento motor e de linguagem, comportamento, sinais de TEA.
• Recordatório de 24 horas ou registro de 3 dias (NICE NG75 sugere o diário alimentar quando há falha de crescimento).

Exame físico: peso, estatura e IMC em escore-z (curvas da OMS 2006/2007), com a trajetória, não o ponto isolado; circunferência do braço de 6 a 59 meses; sinais de carência (palidez, queilite angular, cabelo seco e quebradiço, glossite); boca, freio lingual e dentes; tônus; sinais de maus-tratos.

Falha de crescimento: cruzamento de linhas de escore-z para baixo (SBP). O NICE NG75 (2017) dá limiares objetivos: queda de 1 ou mais espaços de centil se o peso de nascimento era abaixo do p9, 2 ou mais se entre p9 e p91, 3 ou mais se acima do p91, ou peso atual abaixo do p2.

Exames: desnecessários quando o crescimento é normal (SBP 2022; NICE NG75). Com falha de crescimento ou sinal de alerta, guiados pela clínica: hemograma, ferritina com PCR, eletrólitos, ureia e creatinina, TSH e T4 livre, antitransglutaminase IgA com IgA total (se já come glúten), urina tipo 1 e urocultura (a infecção urinária oculta causa falha de crescimento no lactente — NICE NG75), parasitológico. Videofluoroscopia da deglutição se disfagia ou suspeita de aspiração.

Sinais de alerta (Kerzner; SBP 2022; AEP 2023)

• Orgânicos: disfagia, tosse ou engasgo às refeições, dor ao comer, vômitos, diarreia, sangue nas fezes, sintomas cardiorrespiratórios, atraso ou regressão do desenvolvimento, falha de crescimento.
• Comportamentais: fixação em poucos alimentos com perda progressiva de outros, alimentação forçada, náusea antecipatória, pânico ou vômito diante de alimento novo, ansiedade parental extrema, sinais de negligência.

Diferencial que não pode passar: doença celíaca, alergia alimentar e esofagite eosinofílica, esofagite por refluxo, infecção urinária, cardiopatia, doença renal, hipotireoidismo, TEA, anorexia nervosa no adolescente, negligência.

4.Tratamento e seguimento

O que é do pediatra (SBP 2022; MS, Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos, 2019)

• Divisão de responsabilidades: os pais decidem o quê, quando e onde; a criança decide se come e quanto.
• Rotina: 4 a 6 refeições e lanches em horários regulares, só água entre elas; nada de "beliscar" nem de leite, suco ou biscoito para compensar a refeição recusada.
• Refeições de 20 a 30 minutos, à mesa, sem telas (SBP 2024: nenhuma tela antes de 2 anos); retirar o prato sem comentários.
• Sem pressão: não forçar, não ameaçar, não barganhar, não usar sobremesa como prêmio; o MS (2019) lembra que forçar a "limpar o prato" prejudica a autorregulação do apetite.
• Exposição repetida: oferecer o alimento recusado 10 a 15 vezes, em preparações diferentes, em pequena quantidade junto de um aceito.
• Comer em família a mesma comida (textura adaptada); porções pequenas, deixando a criança pedir mais; participação no preparo; autonomia para se servir e comer com as mãos.
• Leite: no pré-escolar que troca refeição por mamadeira, reduzir o volume; sem suco antes de 2 anos (SBP, Guia Prático de Atualização nº 162/2024; o MS 2019 e a AAP vetam só no 1º ano — divergência, o site segue a SBP) e sem açúcar antes de 2 anos (MS 2019; SBP 2024).
• Retorno para rever a curva; o crescimento no canal é o melhor argumento para tranquilizar a família.

O que é da equipe (🟡): seletividade grave e TARE — nutricionista, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional (componente sensorial e motor-oral), psicólogo (exposição gradual, terapia cognitivo-comportamental adaptada), gastroenterologista ou nutrólogo pediátrico (doença orgânica, suporte nutricional). No adolescente com restrição alimentar, ver Transtornos alimentares (Saúde mental). Suplemento oral hipercalórico só prescrito pela equipe, como ponte, quando há comprometimento nutricional (SBP 2022: "os suplementos não são o tratamento em si").

O que não usar

• Estimulantes de apetite (ciproeptadina, "fortificantes", associações de vitaminas e aminoácidos): não indicados. A SBP (2022) registra que não modificam o apetite por mais de 15 dias, têm efeitos adversos e não há estudos adequados que mostrem que funcionam; a ciproeptadina é anti-histamínico sedativo de 1ª geração, que o site não recomenda. A AEP (2023) admite usá-los como adjuvante em casos selecionados — divergência; o site segue a SBP.
• Polivitamínico "para abrir o apetite": sem efeito sobre o apetite e com risco de hipervitaminose A.
• Suplemento hipercalórico na criança que cresce bem: reforça a recusa das refeições.
• Forçar, distrair com tela, "aviãozinho", perseguir com o prato, alimentar dormindo.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Desidratação, recusa também de líquidos, diurese muito reduzida.
• Disfagia com engasgo, tosse ou cianose às refeições; suspeita de aspiração ou de corpo estranho.
• Vômitos persistentes, biliosos ou com sangue; distensão abdominal.
• Desnutrição aguda grave com complicação: falta de apetite, edema +++, letargia, hipotermia, hipoglicemia, infecção, desidratação, anemia grave; lactente < 6 meses com peso/comprimento < −3 z, edema ou perda de peso recente (SBP, Nota de Alerta nº 41/2023; ver Desnutrição, nesta área). Sem complicação, com apetite e sem edema grave, é 🟡.
• Adolescente com restrição alimentar (TARE ou anorexia) com FC < 50 bpm acordado, PA < 90/45 mmHg, hipotensão ortostática, temperatura < 35,6 °C, distúrbio eletrolítico ou ideação suicida (SBP 2021, como em Transtornos alimentares).
• Suspeita de maus-tratos ou negligência grave; falha do tratamento ambulatorial com perda de peso progressiva (NICE NG75 e AEP 2023 também indicam internação nessas situações).

Como encaminhar

1. Desidratação: iniciar terapia de reidratação oral no consultório se a criança aceitar; se não aceitar ou houver sinais de choque, acesso venoso e transporte (ver Diarreia aguda e desidratação). Na desnutrição grave, a reidratação segue regras próprias (ver Desnutrição).
2. Desnutrição aguda grave com complicação: manter aquecida (contato pele a pele, cobertor, cabeça coberta); se consciente, oferecer pequena quantidade de solução de glicose a 10% ou de alimento por via oral para prevenir hipoglicemia; não iniciar realimentação agressiva (risco de síndrome de realimentação).
3. Engasgo com dificuldade respiratória: manobras de desobstrução conforme a idade, oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%, SAMU (192).
4. Contato prévio com o serviço (gastroenterologia e nutrição; psiquiatria no adolescente).
5. Suspeita de violência ou negligência: notificação obrigatória (compulsória) e acionamento do Conselho Tutelar.
6. Relatório com curva de crescimento, registro alimentar, exames e descrição da dinâmica das refeições.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Seu filho está crescendo bem na curva: comer menos depois de 1 ano é esperado."
• "Você decide o quê, quando e onde; ele decide se come e quanto. Não force e não troque a comida por leite, suco ou biscoito."
• "Ofereça o alimento recusado muitas vezes, sem pressão: podem ser necessárias 10 a 15 tentativas."
• "Sem telas na refeição e no máximo 30 minutos à mesa; depois, retire o prato sem brigar."
• "Remédio para abrir o apetite não resolve e pode fazer mal."
• Volte antes da data marcada se ele perder peso, comer cada vez menos tipos de alimento ou entrar em pânico diante de comida nova.
• Procure o pronto-socorro se: recusar também líquidos e fizer pouco xixi; engasgar com falta de ar ou ficar roxo ao comer; vomitar sempre, verde ou com sangue; ficar muito mole, frio ou sonolento; emagrecer rapidamente.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em que a maioria das crianças que "comem pouco" é saudável, em que a curva de crescimento decide a investigação, na classificação de Kerzner, na alimentação responsiva sem pressão e na equipe multiprofissional para os casos graves e para o TARE. O NICE é o mais objetivo na definição de falha de crescimento (espaços de centil) e o mais restritivo na internação (só com doença aguda ou para iniciar sonda). O MS não classifica as dificuldades, mas reforça o mesmo comportamento à mesa. A divergência relevante é sobre os estimulantes de apetite: a SBP e o algoritmo da AEPap não os indicam, e o protocolo AEP de 2023 os admite como adjuvante. O site adota a posição da SBP: estimulante de apetite não é tratamento.

Veja também, nesta Biblioteca: A criança que não come (dificuldades alimentares), Anemia ferropriva, Alergia à proteína do leite de vaca, Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE e Transtorno do espectro autista (Patologias do consultório); Desnutrição e Déficit de crescimento (nesta área); Transtornos alimentares — anorexia, bulimia, compulsão alimentar e TARE (ARFID) (Saúde mental); Esofagite eosinofílica e disfagia na criança e Doença celíaca na criança e no adolescente (Gastroenterologia); Deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes — Atualização 2026 (Temas atualizados pela SBP).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nutrologia. Guia de Orientações — Dificuldades Alimentares, 2022. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nutrologia. Princípios da abordagem e tratamento da desnutrição grave em crianças — Nota de Alerta nº 41, 01/02/2023. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Alimentação complementar para o lactente saudável — Guia Prático de Atualização nº 162, 22/07/2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretriz nº 32 — Deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes, 17/03/2026. PDF
• Ministério da Saúde. Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos, 2019. PDF
• NICE. NG75 — Faltering growth: recognition and management of faltering growth in children, 27/09/2017. nice.org.uk
• AEP. Castejón Ponce E et al. Alteraciones del comportamiento alimentario en el lactante y niño pequeño — Protocolos SEGHNP/AEP, 2023. PDF
• AEPap. Martínez Rubio A, Santana Vega C, Ros Arnal I. Algoritmo — Falta de apetito, 2016. PDF
• Goday PS et al. Pediatric Feeding Disorder — Consensus Definition and Conceptual Framework. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2019. PDF
• Boston Children's Hospital. ARFID Program. childrenshospital.org
• AAP. Hornberger LL, Lane MA. Identification and Management of Eating Disorders in Children and Adolescents. Pediatrics, 2021;147(1):e2020040279. PubMed