Marcha atópica e reações de hipersensibilidade | Alergia e Imunologia

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Atopia é a tendência genética a produzir IgE contra alérgenos comuns; sensibilização é ter IgE específica (teste cutâneo ou sérica positiva); alergia é ter sintomas reprodutíveis quando exposto. Teste positivo sem sintoma não é doença. A marcha atópica descreve a sequência dermatite atópica e alergia alimentar no lactente, sibilância e asma no pré-escolar e rinite no escolar; nem toda criança percorre todas as etapas, e a dermatite atópica grave e precoce é o principal marcador de risco. A classificação de Gell e Coombs (tipos I a IV) continua útil no consultório e foi ampliada pela EAACI (2023), que acrescenta subtipos de linfócitos T, a lesão da barreira epitelial, mecanismos metabólicos e a ação direta de substâncias químicas. A maioria das crianças atópicas é acompanhada pelo pediatra (🟢). Dermatite atópica moderada a grave de início precoce, suspeita de alergia alimentar mediada por IgE e asma ou rinite sem controle vão ao alergista (🟡). Anafilaxia, crise grave de asma e eczema herpético são pronto-socorro (🔴). Na prevenção, a SBP e a ASBAI (2025) orientam aleitamento exclusivo até 6 meses e introdução de todos os alimentos, inclusive os alergênicos, a partir dos 6 meses, sem dieta de exclusão na gestação ou na lactação.

1.O que é e como se apresenta

Definições que orientam a conduta

Hipersensibilidade: resposta indesejável ou lesiva a um estímulo, por disfunção do tecido ou exagero da resposta imune (EAACI 2023).
Alergia: hipersensibilidade iniciada por mecanismo imunológico (mediada ou não por IgE) contra um estímulo externo (EAACI 2023).
Atopia: predisposição pessoal ou familiar a produzir IgE e a ter dermatite atópica, asma, rinite ou alergia alimentar.
Sensibilização × alergia: a IgE específica positiva só tem valor quando concorda com a história; na dermatite atópica, com IgE total alta, é comum haver sensibilização a vários alimentos sem reação clínica (ASBAI/SBP 2025).

Marcha atópica. É a expressão sequencial das doenças atópicas ao longo da infância. A ligação mais forte é entre a dermatite atópica de início precoce e o aparecimento posterior de alergia alimentar, asma e rinite (ASBAI/SBP 2022). A barreira cutânea alterada permite a sensibilização pela pele, enquanto a ingestão precoce e regular dos alimentos favorece a tolerância; por isso a prevenção atual combina cuidado da pele e introdução oportuna dos alergênicos. Muitas crianças seguem trajetórias parciais (só dermatite, só sibilância transitória), e a marcha não é um destino.

Faixa etária	Manifestação predominante	O que o pediatra observa
Lactente (0–2 anos)	Dermatite atópica; alergia alimentar (leite, ovo); proctocolite	Eczema na face e nas superfícies extensoras, poupando as fraldas; sangue nas fezes no lactente bem; urticária ou vômitos logo após um alimento novo
Pré-escolar (2–5 anos)	Sibilância recorrente e asma	Tosse noturna, sibilância com viroses e com esforço; ver Sibilância recorrente do lactente e do pré-escolar
Escolar e adolescente	Rinite e rinoconjuntivite; asma	Prurido nasal, espirros, "saudação alérgica", prega nasal transversa, olheiras; asma com gatilho por ácaros

Classificação das reações de hipersensibilidade

Tipo (Gell e Coombs)	Mecanismo	Tempo	Exemplos na criança
I — imediata	IgE em mastócitos e basófilos; histamina, triptase, leucotrienos	Minutos a 2 h	Anafilaxia, urticária aguda, alergia alimentar IgE, rinite e asma alérgicas
II — citotóxica	IgG ou IgM contra antígenos da célula; complemento	Horas a dias	Anemia hemolítica autoimune e por fármacos, reação transfusional, doença hemolítica do recém-nascido
III — imunocomplexos	Depósito de complexos antígeno-anticorpo; complemento; neutrófilos	Dias (1–3 semanas na primeira exposição)	Doença do soro, glomerulonefrite pós-estreptocócica, lúpus, reação de Arthus
IV — tardia	Linfócitos T e macrófagos	48–72 h ou mais	Dermatite de contato, prova tuberculínica, exantemas por fármacos, SSJ e NET

A EAACI (Jutel e cols., 2023) manteve os tipos I a III (anticorpos), dividiu o tipo IV em IVa (resposta T1, como na dermatite de contato), IVb (resposta T2, eosinofílica, como na dermatite atópica, na esofagite eosinofílica e na asma alérgica crônica) e IVc (resposta T3, neutrofílica), e acrescentou três tipos: V (defeito da barreira epitelial, com liberação de alarminas), VI (desregulação imune induzida por alterações metabólicas, como na obesidade) e VII (resposta direta a substâncias químicas, como a ativação de mastócitos sem IgE). Na prática, vários tipos se combinam no mesmo paciente: a dermatite atópica é ao mesmo tempo tipo V (barreira), IVb (inflamação T2) e, às vezes, tipo I (alergia alimentar ou a ácaros).

Doença do soro e reação semelhante à doença do soro. A doença do soro é tipo III: 1 a 3 semanas após soro heterólogo (antiveneno), anticorpo monoclonal quimérico ou fármaco, surgem febre, exantema urticariforme ou morbiliforme (com eritema na borda das mãos e dos pés), artralgia e linfonodomegalia, com complemento (C3, C4) baixo e, às vezes, proteinúria ou hematúria. A reação semelhante à doença do soro, mais comum na criança (cefaclor, amoxicilina e outros betalactâmicos), tem o mesmo quadro, mas sem imunocomplexos circulantes nem consumo de complemento. Ambas melhoram com a suspensão do agente.

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Doença atópica leve e controlada (dermatite leve, rinite intermitente, sibilância leve); sensibilização sem sintoma; reação semelhante à doença do soro sem artrite incapacitante, em bom estado	Seguimento pelo pediatra: cuidado da pele, controle ambiental dirigido, medicação de controle, plano escrito; suspender o agente suspeito e registrar em prontuário
🟡 Moderada	Dermatite atópica moderada a grave de início precoce; suspeita de alergia alimentar mediada por IgE (urticária, vômitos ou sibilância minutos após o alimento); rinite ou asma sem controle com o tratamento de base; doença do soro com artrite incapacitante, proteinúria ou hematúria; dúvida diagnóstica	Encaminhar ao alergista e imunologista pediátrico, "com prioridade" se houve reação sistêmica sem anafilaxia; reavaliação em 24–48 h na doença do soro; não suspender alimentos já tolerados com base em exame
🔴 Grave	Anafilaxia (pele ou mucosa com comprometimento respiratório, cardiovascular ou gastrointestinal grave, ou hipotensão após alérgeno provável); crise grave de asma; eczema herpético; doença do soro com prostração, sinais de vasculite, sangramento ou insuficiência renal	Pronto-socorro/hospital: adrenalina IM antes de tudo na anafilaxia (Protocolo de Anafilaxia); conduta específica de cada protocolo do site

Fatores de risco que elevam a gravidade

Dermatite atópica grave e de início antes dos 3 meses (maior associação com alergia a ovo, leite e amendoim — AEP 2019).
Asma, sobretudo mal controlada, em criança com alergia alimentar (risco de anafilaxia grave).
Pais com doença atópica; irmãos com alergia alimentar.
Reação prévia grave, alergia a amendoim, castanhas, peixes ou frutos do mar.
Adolescência, exercício, infecção e anti-inflamatórios como cofatores de reações.

3.Diagnóstico no consultório

É clínico. A história define o mecanismo provável: tempo entre exposição e sintoma (minutos a 2 h sugere IgE; horas a dias, mecanismo celular), reprodutibilidade, quantidade necessária, cofatores, órgãos acometidos e resposta ao tratamento. Examine pele, mucosas, crescimento e sinais de rinite e de asma.

Quando pedir exames e quais

Teste cutâneo de leitura imediata (prick test) ou IgE sérica específica: para confirmar uma suspeita clínica (alimento suspeito, aeroalérgeno antes de imunoterapia ou de controle ambiental caro). A IgE específica é preferível quando há dermatite extensa ou uso de anti-histamínico.
Teste de provocação oral: padrão-ouro da alergia alimentar e da confirmação de tolerância; feito pelo especialista em ambiente com recursos para anafilaxia (PCDT de Dermatite Atópica 2025; ASBAI/SBP 2025).
Teste de contato: suspeita de dermatite de contato (ver Dermatite seborreica e dermatite de contato na criança).
Doença do soro: hemograma, VHS, PCR, C3 e C4, urina tipo 1 e creatinina.

O que não pedir: painéis de IgE sem suspeita clínica; IgE total para diagnosticar alergia específica; IgG ou IgG4 contra alimentos, que fazem parte da resposta de tolerância e não diagnosticam alergia nem intolerância (ASBAI/SBP 2025, Tabela 12); testes de cabelo, cinesiologia e similares.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

Intolerância à lactose (enzimática, sem urticária nem anafilaxia; ver Gastroenterologia).
Imunodeficiências que imitam atopia: eczema grave com abscessos, pneumonias e IgE muito alta (síndrome de hiper-IgE), eczema com plaquetopenia (Wiskott-Aldrich), eritrodermia com diarreia no lactente (ver Erros inatos da imunidade).
Na sibilância: corpo estranho, fibrose cística, discinesia ciliar, cardiopatia.
Na pele: escabiose, dermatite seborreica, psoríase, tinha.
Na reação aguda: sepse, intoxicação alimentar, escombroidose (peixe mal conservado).

4.Tratamento e seguimento

O pediatra reconhece o fenótipo, trata cada doença conforme o documento próprio do site, ensina a família a separar alergia de sensibilização e mantém a vigilância da marcha: toda criança com dermatite atópica deve ser avaliada para asma e rinite, e toda criança com rinite, para asma (ver Rinite alérgica). O especialista confirma alergia alimentar, faz provocação oral, indica imunoterapia e imunobiológicos.

Condutas por doença (documentos do site): anafilaxia — Protocolo de Anafilaxia; dermatite atópica — Dermatite atópica (nesta área) e Dermatite atópica no consultório; alergia ao leite — Alergia à proteína do leite de vaca; rinite — Rinite alérgica; asma — Asma na criança — crise e controle; urticária — Urticária aguda; anti-histamínicos — Anti-histamínicos na rinite alérgica e na urticária em crianças e adolescentes.

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Adrenalina IM 1 mg/mL (anafilaxia)	0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança; 0,5 mg no adolescente); autoinjetor 0,15 mg < 30 kg e 0,3 mg ≥ 30 kg	Repetir em 5–15 min se necessário	Até a remoção	Vasto lateral da coxa; SBP 2021 e Protocolo de Anafilaxia do site; autoinjetor sempre na alta
Anti-histamínico de 2ª geração (desloratadina, cetirizina, fexofenadina, loratadina)	Conforme idade e bula (desloratadina 6–11 meses: 1 mg/dia)	Conforme bula	Enquanto houver prurido ou urticária	Padrão do site; adjuvante, nunca substitui a adrenalina; 1ª geração não usar, salvo problema social, por curto período
Ibuprofeno (artralgia e febre na doença do soro)	5–10 mg/kg/dose	6/6 a 8/8 h	Enquanto houver artralgia	Padrão do site; a partir de 6 meses; evitar na suspeita de dengue, na desidratação e na varicela
Prednisolona (doença do soro com artrite incapacitante ou urticária grave)	1 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia)	1 vez ao dia	3–5 dias	Padrão do site para urticária grave; doença do soro com vasculite ou nefrite: conduta do especialista

O que não fazer: anti-histamínico ou corticoide como primeira linha na anafilaxia; dieta de exclusão "por precaução" com base em teste; retirar da dieta alimento já tolerado porque o exame deu positivo (pode haver perda de tolerância e reação grave na reintrodução — ASBAI/SBP 2022); prometazina e outros anti-histamínicos sedativos de rotina.

Prevenção primária (posição adotada: ASBAI/SBP 2025)

Gestação e lactação: nenhuma exclusão de alimentos para prevenir alergia; dieta variada; não há indicação de comer alimentos específicos para "proteger" o bebê.
Aleitamento: exclusivo até 6 meses e continuado até 2 anos ou mais; o benefício para alergia não está comprovado, mas os demais benefícios justificam o apoio.
Fórmulas: nenhuma fórmula (parcial ou extensamente hidrolisada, de soja ou de arroz) é recomendada para prevenir alergia; não oferecer fórmula nos primeiros dias "de complemento".
Alimentação complementar: a partir dos 6 meses, todos os grupos, inclusive ovo cozido, amendoim, peixe, trigo e leite em preparações, sem atrasar os alergênicos e sem pedir IgE antes; depois de introduzido, o alimento deve ser oferecido com frequência para manter a tolerância. Amendoim e castanhas só em pasta ou farinha misturadas à papa: inteiros, nunca antes dos 4 anos (risco de engasgo — SBP 2025).
Outros fatores: parto normal sempre que possível, evitar antibiótico desnecessário nos primeiros meses, contato com a natureza, alimentação sem ultraprocessados.
Pele: emolientes diários desde o nascimento podem reduzir a dermatite atópica em lactentes de alto risco, mas não previnem alergia alimentar (ASBAI/SBP 2022; PCDT 2025).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Anafilaxia ou suspeita, mesmo com melhora após a adrenalina (observação de 6–8 h nos casos leves e de 24–48 h nos graves — SBP 2021).
Crise de asma com fala entrecortada, tiragem, SpO2 < 92%, sonolência ou ausência de resposta ao salbutamol.
Eczema herpético (vesículas agrupadas e erosões dolorosas sobre o eczema, com febre).
Doença do soro com prostração, púrpura, dor abdominal intensa, edema, hematúria ou oligúria.
Angioedema de língua, lábios ou glote, rouquidão ou estridor.

Como encaminhar: na anafilaxia, adrenalina IM 0,01 mg/kg já no consultório, criança deitada com pernas elevadas (sentada se houver dispneia), oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%, acesso venoso se possível e SAMU (192); segunda dose de adrenalina em 5–15 min se não houver melhora; relatório com o alérgeno suspeito, horário, doses e sinais vitais.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Exame de alergia positivo não quer dizer que seu filho é alérgico: o que vale é a reação ao comer ou se expor."
"Não tire alimentos da dieta sem orientação; isso pode até piorar a alergia."
"A partir dos 6 meses, ofereça todos os alimentos, inclusive ovo e amendoim em pasta; depois, mantenha na rotina."
"Cuide da pele todos os dias: a pele seca é a porta de entrada da alergia."
Pronto-socorro imediatamente se houver inchaço da boca ou da língua, falta de ar, chiado forte, vômitos repetidos com manchas pelo corpo, desmaio ou moleza depois de um alimento, picada ou remédio. Se houver autoinjetor, aplicar primeiro e ligar 192.

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Versão consultada	ASBAI/SBP, Atualização em Alergia Alimentar, 2025; DA grave, 2022	PCDT de Dermatite Atópica, Portaria Conjunta nº 28, 27/11/2025	Relatório clínico de prevenção, 2019 (HealthyChildren)	CG57 (atualizado 22/09/2025)	Protocolos de Alergologia, 2019	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Sensibilização × alergia	Exame só com história; IgG alimentar sem valor	Prova de provocação é o padrão-ouro	Sem posição específica localizada	Suspeitar de alergia alimentar só com história compatível	Não retirar alimento tolerado por exame	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Dieta materna	Sem exclusão	Sem posição específica localizada	Sem exclusão	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Introdução dos alergênicos	A partir de 6 meses, sem atraso nem IgE prévia	Aleitamento exclusivo até 6 meses	Por volta de 6 meses; alto risco 4–6 meses com avaliação	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Fórmula hidrolisada preventiva	Não	Sem posição específica localizada	Não	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Emoliente preventivo	Pode reduzir DA no alto risco; não previne alergia alimentar	Pode reduzir DA no alto risco	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE

Leitura: as referências convergem em que sensibilização não é alergia, em que dietas de exclusão sem diagnóstico prejudicam e em que a gestante e a lactante não devem excluir alimentos. A principal divergência é a idade de introdução dos alergênicos. A AAP (2019) e o consenso norte-americano de 2021 orientam amendoim e ovo por volta dos 6 meses e, no lactente de alto risco (dermatite grave ou alergia a ovo), já entre 4 e 6 meses, com avaliação médica; a EAACI (2020), citada pela ASBAI/SBP, propõe amendoim dos 4 aos 11 meses só em países com muita alergia ao amendoim e não faz recomendação para países de baixa prevalência, como o Brasil. A ASBAI e a SBP (2025) mantêm o aleitamento exclusivo até 6 meses e afirmam que não há evidência que justifique antecipar os alergênicos para antes dos 6 meses, sem atrasá-los depois disso. Quanto à classificação, a nomenclatura da EAACI (2023) amplia, mas não substitui, a de Gell e Coombs; o MS e as demais referências não tratam do tema. O site adota a posição da SBP: introdução de todos os alimentos a partir dos 6 meses, sem exames prévios, sem atraso e com oferta regular; o lactente com dermatite atópica grave ou alergia alimentar já diagnosticada é avaliado pelo especialista antes da introdução de amendoim e ovo.

Pontos práticos

Teste positivo sem sintoma é sensibilização, não alergia; não suspenda alimentos tolerados por causa de exame.
Não peça painéis de IgE, IgE total nem IgG alimentar para "investigar alergia".
Dermatite atópica grave e precoce é o principal marcador da marcha atópica: trate a pele com rigor e encaminhe ao alergista se houver suspeita de alergia alimentar.
A partir dos 6 meses, ofereça todos os alimentos, inclusive ovo e amendoim em pasta, e mantenha-os na rotina.
Anafilaxia é adrenalina IM 0,01 mg/kg imediatamente e pronto-socorro, com autoinjetor na alta.

Veja também, nesta Biblioteca: Prevenção da alergia alimentar e introdução dos alimentos alergênicos, Testes alérgicos na criança — quando pedir e como interpretar, Alergia alimentar IgE mediada — ovo, amendoim, castanhas, trigo, peixes e frutos do mar, Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina, Dermatite atópica, Imunoterapia alérgica e Erros inatos da imunidade — quando suspeitar e como começar (nesta área); Protocolo de Anafilaxia (Urgências); Dermatite atópica no consultório, Alergia à proteína do leite de vaca, Rinite alérgica, Asma na criança — crise e controle, Sibilância recorrente do lactente e do pré-escolar e Urticária aguda (Patologias do consultório); Anti-histamínicos na rinite alérgica e na urticária em crianças e adolescentes (Temas atualizados pela SBP); Esofagite eosinofílica e disfagia na criança (Gastroenterologia); Dermatite seborreica e dermatite de contato na criança e Mastocitose cutânea na criança (Dermatologia).

8.Fontes

ASBAI e SBP. de Oliveira LCL et al. Atualização em Alergia Alimentar 2025: posicionamento conjunto. Arq Asma Alerg Imunol, 2025;9(1). PDF
ASBAI e SBP. Prado E et al. Dermatite atópica grave — guia prático de tratamento. Arq Asma Alerg Imunol, 2022;6(4):432-67. PDF
Ministério da Saúde. PCDT de Dermatite Atópica, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 28, 27/11/2025. gov.br/conitec
EAACI. Jutel M et al. Nomenclature of allergic diseases and hypersensitivity reactions — adapted to modern needs. Allergy, 2023;78(11):2851-74. eaaci.org
Aplicação da nomenclatura EAACI à alergia ocular (exemplos dos tipos IVa a VII). PMC
AAP. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease, Pediatrics 2019 (resumo HealthyChildren). healthychildren.org
NICE. CG57 — Atopic eczema in under 12s, atualizado em 22/09/2025. nice.org.uk
AEP. Escarrer M et al. Dermatitis atópica. Protocolos de Alergología e Inmunología Clínica, 2019. PDF