Imunoterapia alérgica

1.O que é e como se apresenta

Modalidades

Fases: indução (doses crescentes, semanas a meses) e manutenção (dose fixa, por pelo menos 3 anos para obter efeito duradouro — EAACI 2018; ASBAI/AMB 2023). No Brasil, os alérgenos são perenes em quase todo o país, e os ácaros predominam; regimes pré-sazonais só fazem sentido na polinose do Sul (ASBAI/AMB 2023).

Resultados esperados: menos sintomas e menos medicação, melhor qualidade de vida e, na rinite, possível redução de novas sensibilizações e do risco de asma. A melhora é clínica: não há biomarcador para monitorar nem para decidir a suspensão, e repetir o teste cutâneo não serve para isso (ASBAI/AMB 2023).

2.Classificação de gravidade

Aqui o semáforo se refere à criança em imunoterapia ou candidata a ela.

Fatores de risco para reação grave: asma não controlada ou VEF1 baixo no dia da dose; dose aplicada em fase de exacerbação ou pico de exposição; erro de dose ou intervalo encurtado; exercício intenso ou febre logo após a dose (também na OIT); troca de frasco ou de lote; betabloqueador (contraindicação relativa — ASBAI/AMB 2023).

3.Diagnóstico no consultório

Quem pode ser candidato (ASBAI/AMB 2023; SBP 2023; AEP 2019)

1. Doença mediada por IgE: rinite ou rinoconjuntivite moderada a grave, persistente ou intermitente grave, sem controle com corticoide intranasal, anti-histamínico de 2ª geração e controle ambiental, ou família que deseja o controle com menos medicação; asma alérgica controlada; reação sistêmica a picada de himenóptero.
2. Sensibilização comprovada por prick test ou IgE sérica específica ao alérgeno em causa.
3. Correlação entre a sensibilização e os sintomas (exposição a ácaros, pólens, animal).
4. Idade e condição compatíveis: sublingual a partir de 2–4 anos; subcutânea acima de 5 anos (ASBAI/AMB 2023); a AEP (2019) prescreve em geral a partir de 5 anos e avalia caso a caso abaixo disso.
5. Extrato padronizado e família capaz de aderir por 3 anos ou mais.

O que o pediatra faz antes de encaminhar: confirma o diagnóstico de rinite ou asma, otimiza o tratamento (ver Rinite alérgica e Asma na criança — crise e controle), revisa técnica inalatória e adesão, orienta o controle ambiental e pede, se quiser, a IgE específica para os principais aeroalérgenos (ácaros, epitélios, barata, fungos). Painel de IgE sem clínica compatível não indica imunoterapia.

Contraindicações (ASBAI/AMB 2023)

• Absolutas: asma grave ou mal controlada; doença grave em atividade (autoimune, infecciosa como tuberculose, neoplasia); esofagite eosinofílica para a via sublingual (e, na OIT, esofagite ativa — ASBAI/SBP 2025); início durante a gestação.
• Relativas: doença cardiovascular controlada, betabloqueador ou inibidor da ECA, doença crônica controlada, imunodeficiência ou imunossupressão, dermatite atópica grave não controlada, má adesão.
• Gravidez durante a manutenção: não interromper, mas não aumentar a dose.

4.Tratamento e seguimento

O especialista escolhe o extrato e a via, define o esquema, aplica a SCIT e conduz a OIT. O pediatra mantém a asma controlada, revisa a adesão, reconhece reações, garante que a família tenha o plano de anafilaxia e evita interrupções longas sem avisar o especialista (doses perdidas podem exigir redução).

Regras de segurança da subcutânea

• Aplicada no serviço do especialista, com adrenalina e material de reanimação disponíveis (ASBAI/AMB 2023).
• Observação de pelo menos 30 minutos após cada injeção: a maioria das reações sistêmicas ocorre nesse período (AEP 2019).
• Antes de cada dose: perguntar por sintomas de asma, febre, infecção, reação à dose anterior e mudanças de medicação; medir o pico de fluxo quando houver asma.
• Evitar exercício intenso nas horas seguintes.

Sublingual: primeira dose sob supervisão; depois em casa, todos os dias, no mesmo horário; prurido e edema leves na boca são comuns no início. Suspender e avisar o especialista se houver úlceras orais, crise de asma, gastroenterite, extração dentária ou sintomas de esofagite.

Imunoterapia com veneno: indicada após reação sistêmica a picada com IgE específica demonstrada; na reação sistêmica só cutânea da criança, a indicação é individualizada pelo especialista (ver Alergia a insetos (himenópteros)); até completar a imunoterapia com eficácia comprovada, a criança porta autoinjetor de adrenalina (documento Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina).

Imunoterapia para alimentos

• EAACI (2025): OIT recomendada para crianças e adolescentes com alergia ao amendoim (recomendação forte, certeza alta) e sugerida para leite e ovo, em geral a partir de 4 anos; omalizumabe sugerido a partir de 1 ano; sublingual e epicutânea para amendoim sugeridas, sem produto disponível; tudo sob equipe especializada.
• ASBAI/SBP (2025): reproduzem as recomendações da EAACI; a OIT é decisão compartilhada, com manutenção por tempo indefinido, aumentos de dose em centro preparado para anafilaxia e contraindicação na asma não controlada, na esofagite eosinofílica ativa, na gestação e na neoplasia ativa.
• AEP (2019): não é prática de rotina; só pacientes selecionados, em serviços com experiência; contraindicada na asma não controlada, na dermatite atópica grave não controlada, na esofagite eosinofílica, em quem não pode usar adrenalina e na alergia não mediada por IgE.
• Evidência norte-americana: a metanálise PACE (Chu e cols., Lancet 2019), do grupo que conduz as diretrizes da JTF, mostrou que a OIT com amendoim dessensibiliza, mas aumenta cerca de 3 vezes o risco de anafilaxia e o uso de adrenalina em relação à evitação, sem ganho demonstrado de qualidade de vida. O grupo de trabalho da AAAAI (2025) orienta o omalizumabe, aprovado pela FDA em 2024 para alergia alimentar a partir de 1 ano, associado à evitação do alimento, por decisão compartilhada.
• NICE: a avaliação do produto de OIT com amendoim (TA769, 2022) foi retirada porque o kit de indução deixou de ser fabricado.
• Palforzia (pó de amendoim padronizado, AR101): FDA em 31/01/2020 de 4 a 17 anos e de 1 a 3 anos desde a aprovação de 26/07/2024 (divulgada em 30/07/2024; estudo POSEIDON); EMA em 17/12/2020 de 4 a 17 anos, ampliada para 1 a 3 anos em 09/01/2025, com declaração pública de cessação da comercialização na União Europeia em 12/02/2026 (EMA/CHMP/38464/2025). Sem registro localizado na Anvisa: não é comercializado no Brasil.
• Na prática do pediatra: nunca orientar "dessensibilização caseira"; a criança em OIT mantém a dieta de evitação fora da dose prescrita, porta autoinjetor e evita exercício intenso logo após a dose; febre, infecção ou crise de asma: falar com o especialista antes da dose.

O que não fazer: aplicar SCIT em casa, na farmácia ou em serviço sem adrenalina; aplicar dose com asma descompensada ou febre; indicar imunoterapia por painel de IgE sem correlação clínica; "dessensibilização" alimentar sem especialista; tratar reação sistêmica só com anti-histamínico ou corticoide.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Qualquer reação sistêmica após dose de imunoterapia (subcutânea, sublingual ou oral) ou após picada de inseto: urticária generalizada, angioedema, rouquidão, estridor, tosse persistente, sibilância, dispneia, vômitos repetidos, dor abdominal intensa, palidez, hipotensão, sonolência.
• Reação tardia após sair do serviço (as reações podem surgir depois da observação).
• Impactação de alimento ou incapacidade de engolir a saliva em criança em OIT.
• Crise de asma grave (ver Asma na criança — crise e controle).

Como encaminhar: adrenalina IM 0,01 mg/kg antes de qualquer outra medida (autoinjetor se disponível); deitar com pernas elevadas (sentar se dispneia; nunca levantar de repente); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; salbutamol se broncoespasmo; acesso venoso e expansão se hipotensão; SAMU (192); segunda dose em 5–15 min se não houver melhora; observação conforme a SBP (6–8 h nos casos leves, 24–48 h nos graves); relatório com extrato, dose, horário e evolução para o especialista ajustar o esquema.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A imunoterapia leva meses para fazer efeito e precisa de pelo menos 3 anos; não interrompa sem falar com o alergista."
• "Depois da injeção, espere os 30 minutos no consultório; não faça exercício forte nas horas seguintes."
• "Em dia de febre, crise de asma ou infecção, avise antes de tomar a dose."
• "Na imunoterapia com alimento, o alimento fora da dose continua proibido; leve sempre a caneta de adrenalina."
• Pronto-socorro imediatamente (aplicar a adrenalina antes, se tiver) se: manchas pelo corpo com falta de ar, chiado, inchaço da boca ou da língua, rouquidão, vômitos repetidos, desmaio ou moleza depois da dose ou de uma picada.
• Avisar o alergista se: inchaço grande no local da injeção, coceira na boca que não passa, dor para engolir, vômitos ou dor abdominal frequentes.

7.Comparação com as referências

Leitura: SBP, ASBAI, AEP e EAACI concordam que a imunoterapia com inalantes é segura e eficaz na rinite com sensibilização comprovada, que exige ao menos 3 anos e que a asma não controlada a contraindica. As diferenças práticas são a idade mínima (sublingual a partir de 2–4 anos no consenso brasileiro; em geral 5 anos na AEP) e o lugar da imunoterapia na dermatite atópica, sugerida pela JTF (2023) nas formas moderadas a graves e ausente das demais diretrizes consultadas. A divergência maior é na imunoterapia oral para alimentos: a EAACI (2025), seguida pela ASBAI/SBP (2025), recomenda a OIT com amendoim e sugere a de leite e ovo, enquanto a evidência sintetizada pelo grupo das diretrizes norte-americanas (PACE, 2019) mostrou mais anafilaxia com a OIT, e a AAAAI (2025) dá destaque ao omalizumabe com evitação; o NICE retirou a avaliação do único produto registrado (Palforzia), cuja comercialização também cessou na União Europeia em 2026, e o produto não tem registro localizado na Anvisa. O Ministério da Saúde não tem protocolo sobre o tema. O site adota a posição da SBP: imunoterapia com inalantes indicada e conduzida pelo especialista, com o pediatra garantindo o controle da asma e o plano de anafilaxia; imunoterapia oral para alimentos apenas em centros especializados, por decisão compartilhada, a partir de cerca de 4 anos para leite e ovo.

Veja também, nesta Biblioteca: Marcha atópica e reações de hipersensibilidade e Dermatite atópica (nesta área); Protocolo de Anafilaxia (Urgências); Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina, Alergia a insetos (himenópteros), Alergia alimentar IgE mediada — ovo, amendoim, castanhas, trigo, peixes e frutos do mar e Testes alérgicos na criança — quando pedir e como interpretar (nesta área); Rinite alérgica, Asma na criança — crise e controle e Alergia à proteína do leite de vaca (Patologias do consultório); Asma grave e de difícil controle na criança e no adolescente (Pneumologia); Anti-histamínicos na rinite alérgica e na urticária em crianças e adolescentes (Temas atualizados pela SBP); Esofagite eosinofílica e disfagia na criança (Gastroenterologia).

8.Fontes

• SBP, Departamentos de Alergia e de Otorrinolaringologia. Rinite alérgica na infância e adolescência. Guia Prático de Atualização, 2023. PDF
• AMB e ASBAI. Diretrizes brasileiras para imunoterapia com alérgenos no tratamento da rinite alérgica, 2023. PDF
• ASBAI e SBP. Atualização em Alergia Alimentar 2025 (imunoterapia e biológicos). Arq Asma Alerg Imunol, 2025;9(1). PDF
• EAACI. Roberts G et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy — allergic rhinoconjunctivitis. Allergy, 2018;73(4):765-98. PubMed
• EAACI. Santos AF et al. EAACI guidelines on the management of IgE-mediated food allergy. Allergy, 2025;80(1):14-36. PMC
• Chu DK et al. Oral immunotherapy for peanut allergy (PACE): systematic review and meta-analysis. Lancet, 2019;393:2222-32. PubMed
• AAAAI. Anagnostou A et al. The use and implementation of omalizumab as food allergy treatment — Work Group Report, 2025. PDF
• AAAAI/ACAAI Joint Task Force. Atopic dermatitis guidelines 2023 (recomendações 14 e 15, imunoterapia). PDF
• NICE. TA769 — Palforzia for treating peanut allergy in children and young people (2022, retirada). nice.org.uk
• EMA. Palforzia — EPAR e declaração pública de cessação da comercialização na UE (EMA/CHMP/38464/2025, 12/02/2026). ema.europa.eu; FDA. Palforzia — cartas de aprovação (31/01/2020; 26/07/2024). fda.gov; Stallergenes Greer. Comissão Europeia aprova Palforzia de 1 a 3 anos, 09/01/2025. stallergenesgreer.com
• AEP. Inmunoterapia específica con alérgenos inhalantes en alergia respiratoria, 2019. PDF; Martorell Aragonés A. Inmunoterapia específica con alérgenos alimentarios, 2019. PDF