Alergia alimentar e alergia à proteína do leite de vaca (APLV)

1.O que é e como se apresenta

A alergia alimentar é a reação adversa a um alimento com mecanismo imunológico, reprodutível a cada exposição. No primeiro ano de vida, o leite de vaca responde pela maioria dos casos, com frequente acometimento digestivo (ASBAI/SBP 2025). A APLV começa quase sempre no primeiro ano, em geral com a introdução de fórmula; no lactente em aleitamento exclusivo, a proteína chega pelo leite materno (a criança não é "alérgica ao leite materno").

Formas clínicas (ASBAI/SBP 2025):

Superdiagnóstico e subdiagnóstico. Não há biomarcador para as formas não IgE; regurgitação, choro e cólica ocorrem em mais de metade dos lactentes saudáveis (ASBAI/SBP 2025). A principal causa de superdiagnóstico é não fazer a reexposição depois da eliminação (iMAP 2019). O subdiagnóstico também existe: atraso no tratamento da proctocolite, da enteropatia e da FPIES traz anemia, desnutrição e sofrimento familiar.

História natural (ASBAI/SBP 2025): nas formas não IgE, a maioria tolera o leite nos primeiros 3 anos (proctocolite geralmente no 1º ano); nas IgE mediadas, cerca de 50% resolvem até 5 anos e 70–80% até 16 anos; 69–83% dos alérgicos toleram o leite assado, o que sugere fenótipo mais leve. Persistência é mais provável com reação grave, alergias múltiplas, IgE específica alta, sensibilização à caseína e intolerância ao assado.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade

• Anafilaxia prévia, asma (sobretudo não controlada), reação a pequenas quantidades.
• Idade abaixo de 6 meses, prematuridade, desnutrição.
• Alergias alimentares múltiplas, esofagite eosinofílica, dermatite atópica grave.
• Dieta de exclusão longa: risco de conversão para forma IgE mediada na reexposição (proctocolite associou-se a APLV IgE mediada posterior, OR 5,4 — ASBAI/SBP 2025) e de deficiência de cálcio, vitamina D, ferro, zinco e proteína.

3.Diagnóstico no consultório

1. História focada em alergia (NICE CG116; ASBAI/SBP 2025): tempo entre a ingestão e os sintomas, reprodutibilidade, quantidade e forma do leite (materno, fórmula, derivados, cru ou assado), sintomas atópicos pessoais e familiares, curva de crescimento, dieta da mãe, resposta a exclusões anteriores.

2. Eliminação diagnóstica: retirar todo leite e derivados por 2 a 4 semanas (ASBAI/SBP 2025; ESPGHAN 2024); até 8 semanas nos casos graves de enteropatia (ASBAI/SBP 2025). O PCDT do Ministério da Saúde aceita até 30 dias. Lembrar que fórmulas hidrolisadas esvaziam o estômago mais rápido: melhora da regurgitação ou da cólica não prova APLV.

3. Reexposição — obrigatória para confirmar:

• Em casa, sob supervisão dos pais: formas não IgE leves e moderadas (proctocolite, sintomas digestivos inespecíficos). Reintroduzir o leite in natura (ou a fórmula de partida) e observar por até 4 semanas, pois as reações tardias demoram dias (ASBAI/SBP 2025).
• Teste de provocação oral (TPO) em serviço preparado para anafilaxia: forma IgE mediada, FPIES, formas não IgE graves, dermatite atópica importante ou sensibilização documentada. Pode ser dispensado após anafilaxia com IgE específica alta (ESPGHAN 2024).
• Reexposição negativa = não é APLV: voltar à dieta habitual.

4. Exames:

• IgE específica sérica e prick test: apenas na suspeita de forma IgE mediada (ou mista). Indicam sensibilização, não alergia; nas formas não IgE são negativos e não ajudam (ASBAI/SBP 2025; ver Testes alérgicos na criança — quando pedir e como interpretar).
• Não pedir: IgG ou IgG4 para alimentos, patch test de alimentos, pesquisa de sangue oculto ou de hemoglobina humana nas fezes para diagnóstico ou seguimento, calprotectina fecal, endoscopia ou colonoscopia de rotina (ASBAI/SBP 2025; AEP 2023). O CoMiSS é ferramenta de alerta, não diagnóstico (ESPGHAN 2024).
• Hemograma: anemia na proctocolite persistente; eosinofilia é inespecífica.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: fissura anal, infecção bacteriana invasiva, invaginação, enterocolite necrosante (prematuro), deficiência de vitamina K, hiperplasia nodular linfoide (sangue nas fezes); estenose do piloro, má rotação com vômito bilioso, infecção urinária, erros inatos do metabolismo e sepse (vômitos e letargia — FPIES); doença celíaca, fibrose cística, imunodeficiências, doença inflamatória intestinal de início muito precoce (diarreia crônica); cólica, regurgitação e constipação funcionais, muito mais frequentes.

4.Tratamento e seguimento

Lactente em aleitamento materno

• Manter o aleitamento; nunca suspender por APLV (ASBAI/SBP 2025; ESPGHAN 2024; MS).
• Excluir leite e derivados da dieta da mãe somente se o bebê tiver sintomas atribuíveis ao leite que chega pelo peito; se os sintomas só aparecem quando a criança ingere o alimento diretamente, a dieta materna não é necessária (ASBAI/SBP 2025). Excepcionalmente outras exclusões (soja, ovo), sempre reavaliando o diagnóstico antes de ampliar.
• Na proctocolite leve, a conduta expectante por 2–4 semanas é aceitável no aleitamento exclusivo (ASBAI/SBP 2025; ESPGHAN 2024); vigiar anemia.
• Proctocolite leve com boa evolução: considerar liberar o leite para a mãe após 3 meses de exclusão (ASBAI/SBP 2025).

Lactente sem aleitamento ou com aleitamento misto — escolha da fórmula (ASBAI/SBP 2025, conduta do site):

Fórmulas pelo SUS: a Portaria SCTIE/MS nº 67, de 23/11/2018, incorporou as fórmulas de soja, extensamente hidrolisadas com ou sem lactose e de aminoácidos para crianças de 0 a 24 meses com APLV; a dispensação segue o protocolo de cada estado ou município. A minuta do PCDT da APLV (Conitec, consulta pública de 2022) exige TPO positivo ou reação grave que contraindique o teste.

Medicamentos (só para as reações e para a dieta de exclusão):

Duração da dieta terapêutica e reavaliação da tolerância:

• Formas não IgE: pelo menos 6 meses ou até 9–12 meses de idade, o que vier primeiro (ASBAI/SBP 2025; ESPGHAN 2024); proctocolite pode ser testada antes (80% toleraram até cerca de 6 meses de idade em estudo brasileiro); enteropatia com desnutrição pode exigir até 1–2 anos.
• FPIES: 12 a 18 meses após a última reação, sempre com TPO supervisionado (ver Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES)).
• IgE mediadas: individualizar pela gravidade e pela evolução da IgE específica (queda ≥ 50% em 12 meses é bom sinal); reexposição pelo alergista (WAO DRACMA 2023, citado pela ASBAI/SBP 2025).
• Reexposição positiva: manter a dieta por mais 3–6 meses e repetir (ASBAI/SBP 2025).

Escada do leite (reexposição escalonada em casa):

• Para quem: APLV não IgE mediada leve a moderada, após a dieta terapêutica, família preparada, de preferência sem asma (ou asma estável), reação prévia apenas com grandes quantidades e acesso a pronto-socorro (ASBAI/SBP 2025; iMAP 2019).
• Como: começa por pequenas quantidades de leite assado em forno a 180 °C (bolo, biscoito, pão), passa a preparações cozidas (panqueca, crepioca, purê), queijos e iogurte e termina no leite e na fórmula de partida; abaixo de 1 ano, troca gradual de medidas da fórmula hipoalergênica pela fórmula de partida (SBP, Departamento de Gastroenterologia, 2022). Ritmo individual, sem prazo fixo; adaptar aos hábitos regionais (ESPGHAN 2024).
• Contraindicada em casa: FPIES, anafilaxia prévia, forma IgE mediada (nela, o assado é testado com TPO no serviço), dermatite atópica grave, asma não controlada, alergias múltiplas (ASBAI/SBP 2025).

Alimentação complementar: a partir dos 6 meses, como na criança sem alergia, sem atrasar ovo, peixe, carnes, amendoim e castanhas (ASBAI/SBP 2025), exceto laticínios. Ver Prevenção da alergia alimentar e introdução dos alimentos alergênicos.

Leitura de rótulos (Anvisa, RDC 26/2015): "ALÉRGICOS: CONTÉM LEITE", "CONTÉM DERIVADOS DE LEITE" ou "PODE CONTER LEITE"; ingredientes como caseína, caseinato, soro de leite, lactoalbumina, manteiga, creme de leite. A norma não vale para padarias e alimentos sem embalagem; medicamentos e vacinas trazem alerta próprio (RDC 768/2022). A tríplice viral do Serum Institute of India pode conter alfa-lactoalbumina: contraindicada na APLV (MS, NT nº 21/2026; ASBAI/SBP 2025).

O que não fazer: fórmula ou leite "sem lactose" para tratar APLV; trocar de fórmula a cada poucos dias (a resposta leva 1–3 semanas — MS); exclusões múltiplas na dieta materna sem reexposição; pedir painéis de IgE ou IgG; manter a dieta indefinidamente sem reavaliar; probióticos, prebióticos ou vitaminas como tratamento — não há recomendação sistemática (ASBAI/SBP 2025), embora a FEH com Lacticaseibacillus rhamnosus GG seja aceita como opção (WAO DRACMA 2024).

Nutrição e família: acompanhamento com nutricionista, curva de crescimento a cada consulta; dificuldades alimentares ocorrem em 13,6–40% das crianças com alergia alimentar (ASBAI/SBP 2025); apoio psicológico quando houver ansiedade ou bullying.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Anafilaxia: qualquer sintoma respiratório (estridor, rouquidão, sibilância, dispneia), circulatório (palidez, hipotonia, sonolência, hipotensão) ou vômitos repetidos com urticária após leite.
• FPIES aguda: vômitos repetidos 1–4 h após o leite com palidez, letargia, desidratação ou hipotermia.
• Sangramento digestivo volumoso, anemia importante, instabilidade.
• Desidratação, desnutrição grave, enteropatia com edema ou hipoalbuminemia.
• Encaminhamento ao especialista (sem urgência): suspeita de forma IgE mediada, FPIES em bom estado, alergias múltiplas, esofagite eosinofílica, falha de crescimento, falta de resposta à FEH, dúvida diagnóstica, planejamento do TPO.

Como encaminhar:

1. Anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança; 0,5 mg no adolescente) imediatamente, repetir em 5–15 min se necessário; decúbito com membros elevados (sentado se dispneia, lateral se vomitando); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; seguir o Protocolo de Anafilaxia do site.
2. FPIES com letargia ou choque: acesso venoso e soro fisiológico 10–20 mL/kg, repetindo conforme a reavaliação (ASBAI/SBP 2025); ondansetrona a partir de 6 meses, conforme o documento de FPIES; oxigênio se necessário.
3. SAMU 192, contato prévio com o serviço; relatório com alimento, horário, sintomas, doses e horários.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Continue amamentando. Só retire o leite da sua dieta se o pediatra indicar, e tome cálcio e vitamina D enquanto estiver sem leite."
• "A retirada do leite é um teste de 2 a 4 semanas; depois vamos devolver o leite para confirmar se é mesmo alergia."
• "Cólica, golfadas e fezes de cor diferente são comuns em bebês saudáveis e, sozinhas, não significam alergia."
• "Leite sem lactose, de cabra ou vegetal não substitui a fórmula especial."
• "Leia o rótulo a cada compra: a composição pode mudar."
• Retorno 2–4 semanas após iniciar a eliminação e depois periodicamente para crescimento e reavaliação da tolerância.
• Pronto-socorro imediatamente se: falta de ar, chiado, rouquidão, inchaço de boca ou língua, palidez, moleza ou sonolência após o leite; vômitos repetidos com o bebê "mole" horas após o leite; muito sangue nas fezes. Se tiver adrenalina prescrita, aplique primeiro e depois procure atendimento.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência em que o diagnóstico exige eliminação seguida de reexposição, em manter o aleitamento, em restringir a dieta materna aos bebês com sintomas, em usar a fórmula extensamente hidrolisada como primeira escolha (ESPGHAN 2024, WAO DRACMA 2024, iMAP 2019, AEP 2023 e SBP) e a de aminoácidos nos casos graves, e em não usar leite de outros mamíferos, fórmulas parcialmente hidrolisadas ou testes de IgG. As divergências estão em três pontos. Soja: o PCDT em consulta do Ministério da Saúde a coloca como primeira opção dos 6 aos 24 meses na forma IgE mediada de baixo risco, enquanto a SBP, a ESPGHAN e o DRACMA a deixam como opção posterior ou por razões econômicas. Escada do leite: a SBP, a ESPGHAN e o iMAP aceitam a escada em casa nas formas não IgE, mas o PCDT pede que o teste com assado seja feito no TPO supervisionado. Momento da reavaliação: 3–6 meses na AEP para casos leves; 6 meses ou 9–12 meses de idade na SBP e na ESPGHAN. A AAP não tem diretriz clínica atual específica de APLV. O site adota a posição da SBP (ASBAI/SBP 2025): FEH como primeira escolha, soja como opção após 6 meses e escada domiciliar apenas nas formas não IgE leves a moderadas.

Veja também, nesta Biblioteca: Alergia alimentar IgE mediada — ovo, amendoim, castanhas, trigo, peixes e frutos do mar, Prevenção da alergia alimentar e introdução dos alimentos alergênicos, Testes alérgicos na criança — quando pedir e como interpretar e Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) (nesta área); Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina (Alergia e Imunologia); Alergia à proteína do leite de vaca, Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE, Cólica do lactente e choro excessivo, Constipação intestinal e Urticária aguda (Patologias do consultório); Esofagite eosinofílica e disfagia na criança, Intolerância à lactose, má absorção de frutose e dietas de exclusão na criança, Hemorragia digestiva na criança — alta e baixa e Diarreia persistente e crônica e síndromes de má absorção (Gastroenterologia); Protocolo de Anafilaxia (Urgências e emergências).

8.Fontes

• ASBAI e SBP. Oliveira LCL, Silva LR, Solé D et al. Atualização em Alergia Alimentar 2025: posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria. Arq Asma Alerg Imunol, 2025;9(1):5-96. aaai-asbai.org.br
• SBP, Departamento Científico de Gastroenterologia. Guia Prático de Atualização nº 9 — Alergia alimentar não IgE mediada: formas leves e moderadas, 27/09/2022. PDF
• Ministério da Saúde, Conitec. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Alergia à Proteína do Leite de Vaca (consulta pública nº 24), abril de 2022. PDF
• Ministério da Saúde. Portaria SCTIE nº 67, de 23 de novembro de 2018 — incorpora fórmulas para APLV no SUS. bvsms.saude.gov.br
• Vandenplas Y et al. An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management, and prevention of cow's milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2024 (publicado online em 2023). PDF ESPGHAN
• Venter C, Meyer R, Groetch M, Nowak-Wegrzyn A et al. WAO DRACMA guidelines update XVI — Nutritional management of cow's milk allergy. World Allergy Organ J, 2024. PMC
• Fox A, Brown T, Walsh J et al. An update to the Milk Allergy in Primary Care guideline (iMAP). Clin Transl Allergy, 2019;9:40. PDF BSACI
• NICE. CG116 — Food allergy in under 19s: assessment and diagnosis, 2011 (atualização 10/2018). nice.org.uk
• AEP/SEGHNP. Domínguez Ortega G, Tutau Gómez C, Espín Jaime B. Reacciones adversas a alimentos. Protoc diagn ter pediatr, 2023;1:1-14. PDF
• Cambridge University Hospitals NHS. Milk allergy — patient information, versão 8, 08/2024. cuh.nhs.uk