Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Reação a medicamento na criança é comum; alergia verdadeira, não. O exantema ou a urticária que aparecem dias após a amoxicilina durante uma virose são a causa mais frequente do rótulo falso de alergia à penicilina: mais de 90% das crianças investigadas toleram o antibiótico, e cerca de 80% perdem a alergia em 10 anos (SBP 2020). O rótulo leva a antibióticos piores e mais caros. A SBP orienta não firmar o diagnóstico sem avaliação do especialista e teste de provocação oral (SBP 2023). Na criança com reação cutânea benigna (exantema ou urticária sem mucosa, sem bolha, sem sintoma sistêmico), a provocação oral direta com amoxicilina, sem teste cutâneo, é segura e recomendada (AAAAI/ACAAI 2022; AEP 2019). Reação imediata (até 1 h) ou anafilaxia exige teste cutâneo antes. SSJ/NET, DRESS, pustulose e doença do soro-like contraindicam a reexposição e são 🔴 na fase aguda. Na hipersensibilidade a anti-inflamatório, até a avaliação, o analgésico possível é o paracetamol (AEP 2019). Anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança, 0,5 mg no adolescente) e pronto-socorro.
1.O que é e como se apresenta
Reação adversa a medicamento é qualquer efeito nocivo e não intencional; a maioria é previsível (dose, efeito colateral). Hipersensibilidade é a reação imprevisível, alérgica (IgE ou linfócito T) ou não alérgica (por exemplo, inibição da COX pelos anti-inflamatórios). Em crianças, os fármacos mais envolvidos são os betalactâmicos, sobretudo a amoxicilina, seguidos dos anti-inflamatórios; as reações mais frequentes são não imediatas, com exantema maculopapular ou urticária tardia (AEP 2019).
Pela cronologia (NICE CG183, 2014):
| Tipo | Quadro | Início típico |
|---|---|---|
| Imediata | Anafilaxia; urticária ou angioedema sem sintoma sistêmico; broncoespasmo (AINE) | Em geral < 1 h após a dose |
| Não imediata sem envolvimento sistêmico | Exantema maculopapular generalizado; eritema pigmentar fixo | 6–10 dias após o início, ou até 3 dias na reexposição |
| Não imediata com envolvimento sistêmico | DRESS: exantema extenso ou eritrodermia, febre, linfonodos, hepatite, eosinofilia | 2–6 semanas após o início |
| SSJ/NET: pele dolorosa, febre, erosões mucosas, bolhas, descolamento | 7–14 dias após o início | |
| Pustulose exantemática generalizada aguda (AGEP): pústulas estéreis difusas, febre, neutrofilia | Dias |
Doença do soro-like: 1–3 semanas após cefaclor ou amoxicilina, placas urticariformes ou equimóticas, febre e artralgia ou artrite de mãos e pés, sem mucosa (documento Urticária aguda do site).
Por que o rótulo erra: infecções virais (inclusive EBV) causam exantema durante o antibiótico; a urticária infecciosa é frequente; a família lembra mal; a alergia verdadeira se perde com o tempo (SBP 2020; AAAAI/ACAAI 2022).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Exantema maculopapular ou urticária tardia (horas a dias), sem mucosa, sem bolha, sem febre alta nem sintoma sistêmico, criança bem; ou história não sugestiva de alergia (diarreia, náusea, cefaleia, alergia só em familiar) | Suspender o fármaco suspeito se a reação está em curso e trocar se ainda for necessário; anti-H1 de 2ª geração; registrar como "reação a esclarecer"; encaminhar ao alergista para desrotulagem (provocação direta); história não sugestiva: desrotular |
| 🟡 Moderada | Urticária ou angioedema imediatos (< 1 h) sem sintoma sistêmico; reação com angioedema importante; doença do soro-like sem toxemia; reação a AINE com urticária ou angioedema; eritema pigmentar fixo | Suspender; anti-H1 e, se extenso, curso curto de corticoide; encaminhar ao alergista com prioridade; não reexpor antes da avaliação |
| 🔴 Grave | Anafilaxia; broncoespasmo grave por AINE; SSJ/NET (pele dolorosa, bolhas, ≥ 2 mucosas); DRESS (febre, eritrodermia, edema facial, linfonodos, eosinofilia, hepatite); AGEP extensa; doença do soro-like com toxemia | Pronto-socorro/hospital: adrenalina IM na anafilaxia; nos tardios graves, suspender todos os suspeitos e internar; nunca reexpor |
Fatores que elevam a gravidade
- Reação imediata, anafilaxia prévia, asma mal controlada.
- Anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), lamotrigina, sulfonamidas, alopurinol e AINE — os principais causadores de SSJ/NET e DRESS (AEP 2019; documento Bolhas na pele da criança — da infecção à epidermólise bolhosa).
- Medicamento iniciado nas últimas 8 semanas com febre e pele dolorosa; infecção viral concomitante.
- Doença que exige betalactâmico com frequência (infecções de repetição, imunodeficiência, fibrose cística, doença falciforme).
3.Diagnóstico no consultório
História estruturada (NICE CG183; AAAAI/ACAAI 2022): nome do fármaco, dose, via e motivo; intervalo entre a dose e os sintomas (1ª dose? quantos dias?); descrição e fotos; mucosas, bolhas, febre; tratamento recebido; outros fármacos simultâneos; se já usou o mesmo grupo depois sem reação. Registre no prontuário e na caderneta: fármaco, reação, gravidade e data.
Estratificação do rótulo de alergia à penicilina:
| Grupo | História | Conduta |
|---|---|---|
| Não sugestiva de alergia | Sintomas gastrintestinais, cefaleia, alergia só em familiar | Retirar o rótulo sem teste; se a família hesitar, provocação com dose única (AAAAI/ACAAI 2022) |
| Baixo risco | Exantema maculopapular ou urticária tardia, sem mucosa, bolha ou sintoma sistêmico | Provocação oral direta com amoxicilina, sem teste cutâneo (AAAAI/ACAAI 2022, recomendação forte; AEP 2019) |
| Alto risco | Anafilaxia ou urticária/angioedema imediatos (sobretudo recentes) | Teste cutâneo pelo alergista antes da provocação (AAAAI/ACAAI 2022) |
| Contraindicação à reexposição | SSJ/NET, DRESS, AGEP, nefrite, hemólise | Não reexpor; a provocação é contraindicada (AEP 2019) |
Provocação oral (padrão-ouro): o fármaco é administrado em ambiente com monitorização e adrenalina disponível, em 1 ou 2 etapas (por exemplo, 10% e depois 90% da dose terapêutica), com observação após a dose; provocações de vários dias não são recomendadas, pois a provocação de 1 dia detecta a maioria das reações tardias (AAAAI/ACAAI 2022). A IgE específica tem sensibilidade limitada: resultado negativo não exclui alergia; teste de contato e intradérmico de leitura tardia ajudam em reações tardias graves, no especialista.
Diagnóstico diferencial: exantema viral (inclusive EBV com amoxicilina); urticária aguda infecciosa; doença de Kawasaki; síndrome da pele escaldada estafilocócica; reação local à injeção; síncope vasovagal.
4.Tratamento e seguimento
Reação aguda: suspender o fármaco suspeito (mantendo o tratamento da infecção com alternativa adequada); anti-H1 de 2ª geração no prurido e na urticária; corticoide oral curto nos quadros extensos (padrão do site: prednisolona 1 mg/kg/dia, máx. 40 mg/dia, 3–5 dias); adrenalina IM na anafilaxia (ver Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina).
Antibiótico enquanto a criança tem o rótulo (alternativas do site, documento Uso racional de antimicrobianos):
- Reação não anafilática à penicilina: cefalosporina pode ser usada sem teste (AAAAI/ACAAI 2022) — OMA: cefuroxima 30 mg/kg/dia 12/12 h (AAP); faringite: cefalexina 20 mg/kg/dose 12/12 h (máx. 500 mg).
- Anafilaxia ou reação imediata à penicilina: faringite — clindamicina 7 mg/kg/dose 8/8 h (máx. 300 mg) ou azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias (máx. 500 mg) (IDSA/CDC, documento do site); se uma cefalosporina for necessária, preferir as de cadeia lateral diferente (por exemplo, cefazolina), que podem ser dadas sem teste (AAAAI/ACAAI 2022).
- Carbapenêmico pode ser dado a quem tem alergia a penicilina ou cefalosporina, sem teste (AAAAI/ACAAI 2022).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Adrenalina 1 mg/mL IM | 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança; 0,5 mg no adolescente) | Repetir em 5–15 min | Emergência | Padrão do site (Protocolo de Anafilaxia) |
| Anti-H1 de 2ª geração VO | Dose de bula para a idade | Conforme bula | Enquanto houver lesões | SBP 2023; doses no documento Urticária aguda |
| Prednisolona ou prednisona VO | 1 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia) | 1 vez ao dia | 3–5 dias | Padrão do site; reação cutânea extensa não grave |
| Prednisona VO (DRESS — hospital/especialista) | ≥ 1 mg/kg/dia | 1 vez ao dia | ≥ 8 semanas, com redução lenta | SBP, DC nº 220/2025; pulso de metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 dias se não houver melhora |
| Paracetamol (febre ou dor na hipersensibilidade a AINE) | 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia) | 4–6 h | Até 48–72 h sem reavaliação | Padrão do site; único analgésico indicado antes do estudo alergológico (AEP 2019) |
Hipersensibilidade a anti-inflamatórios (AINE):
- Tipos: reação por intolerância cruzada (inibição da COX-1; reage a vários AINE de grupos diferentes — urticária, angioedema, broncoespasmo) e reação seletiva a um único AINE ou grupo (alérgica) (AEP 2019).
- Até o estudo alergológico, o único analgésico a indicar é o paracetamol (AEP 2019), nas doses do site; a dipirona é um AINE do grupo das pirazolonas e não deve ser usada até a avaliação. Na intolerância cruzada, evitar todos os AINE não seletivos, inclusive os de venda livre (NICE CG183).
- Inibidor seletivo da COX-2 só pelo especialista, com teste de tolerância e respeitando a idade de bula (AEP 2019; NICE CG183); nunca no serviço não especializado após reação grave (NICE CG183).
- Encaminhar ao alergista quando a criança precisa de AINE (por exemplo, doença reumatológica) ou teve anafilaxia, angioedema grave ou broncoespasmo (NICE CG183).
Reações cutâneas graves (SSJ/NET, DRESS, AGEP): reconhecer, suspender todos os suspeitos e internar; o tratamento é hospitalar (ver Urticária, angioedema, eritema multiforme e SSJ/NET e Bolhas na pele da criança — da infecção à epidermólise bolhosa). O fármaco e os de estrutura semelhante ficam proibidos por toda a vida; na carbamazepina, fenitoína e fenobarbital há reatividade cruzada entre anticonvulsivantes aromáticos — a troca é do neurologista.
Vacinas e alergia (coerente com o documento Eventos supostamente atribuíveis à vacinação):
- Única contraindicação comum a todas as vacinas: anafilaxia a dose anterior ou a um componente. Depois de anafilaxia pós-vacinal, a vacina e seus componentes ficam contraindicados até avaliação do alergista e do CRIE.
- Alergia a penicilina ou a outros medicamentos não contraindica vacinas (MS; CDC).
- Alergia a ovo, mesmo anafilática, não contraindica a tríplice ou a tetraviral: vacinar com a observação habitual; na febre amarela, anafilaxia ao ovo → CRIE (documento ESAVI do site); alergia não grave a ovo não contraindica a influenza inativada (CDC).
- Observar pelo menos 15 minutos após a vacina, com o adolescente sentado (MS); o serviço precisa de adrenalina e equipe treinada.
O que é do pediatra: história e registro corretos, retirada do rótulo quando a história não é sugestiva, escolha do antibiótico alternativo, reconhecimento das formas graves, encaminhamento. O que é do especialista: testes cutâneos, provocação, dessensibilização (quando o fármaco é indispensável e a reação foi imediata — AEP 2019), investigação de reações graves.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Anafilaxia, mesmo após melhora com adrenalina; broncoespasmo grave após AINE.
- Pele dolorosa, bolhas, descolamento, Nikolsky positivo ou erosões em duas ou mais mucosas (SSJ/NET).
- Febre, exantema extenso ou eritrodermia, edema facial e linfonodos 2–6 semanas após iniciar anticonvulsivante, sulfa ou outro fármaco (DRESS); icterícia, oligúria ou dispneia.
- Pústulas difusas com febre (AGEP); doença do soro-like com toxemia, artrite incapacitante ou recusa alimentar.
Como encaminhar: adrenalina IM antes de tudo na anafilaxia, posição adequada e SAMU (192); nas tardias graves, suspender todos os fármacos suspeitos e levar a lista com doses e datas; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se necessário; acesso e cristaloide se má perfusão, sem atrasar o transporte; pele coberta com lençol limpo, sem esparadrapo; contato prévio com o serviço.
Encaminhar ao alergista (sem urgência, mas sem deixar para depois): todo rótulo de alergia a betalactâmico em criança que precisa ou precisará do antibiótico, sobretudo com infecções de repetição ou imunodeficiência; reação a betalactâmico e a outra classe; reação a anestésico (NICE CG183). Com prioridade: após anafilaxia, reação imediata ou reação cutânea grave.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Manchas no corpo no 5º dia de amoxicilina, numa criança com virose, muitas vezes não são alergia. Não rotule sem avaliação: o teste pode liberar o antibiótico de novo."
- "Fotografe a reação e anote o remédio, a dose e os dias de uso."
- "Até a avaliação, avise todo médico, dentista e farmacêutico sobre a reação."
- "Se a reação foi a anti-inflamatório, use só paracetamol para febre e dor até a consulta com o alergista; não use dipirona, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida ou AAS."
- "Alergia a remédio não impede as vacinas do calendário."
- Pronto-socorro ou SAMU (192) se: falta de ar, chiado, voz rouca, inchaço da língua, desmaio; pele que dói, bolhas, feridas na boca ou nos olhos; febre alta com manchas no corpo todo, inchaço do rosto ou pele amarelada semanas depois de começar um remédio.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | Alergia à penicilina, 16/03/2020; Diretrizes nº 118, 24/11/2023; DC nº 220, 25/07/2025 | Manual de ESAVI, 4ª ed. (via documento do site) | Sem diretriz própria localizada; AAAAI/ACAAI 2022 como apoio | CG183, 03/09/2014 | Protocolo de reações a medicamentos, 2019 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Rótulo de penicilina | > 90% toleram; não rotular sem especialista e provocação | — | Retirar rótulos proativamente (AAAAI/ACAAI) | Documentar; encaminhar se precisa de betalactâmico | Provocação confirma < 10% nas cutâneas leves | — | — | Segue o NICE |
| Provocação direta | Pelo especialista | — | Recomendada na criança com reação cutânea benigna, sem teste cutâneo | — | Aceita se reação não imediata e cutânea leve | — | — | Segue o NICE |
| Cefalosporina no alérgico | — | — | Pode ser usada se reação não anafilática; cadeia lateral diferente após anafilaxia | — | — | — | — | Segue o NICE |
| AINE | — | — | Inibidor de COX-2 como alternativa | Evitar todos os não seletivos; COX-2 com cautela | Só paracetamol antes do estudo | — | — | Segue o NICE |
| Reações graves | Corticoide no DRESS (≥ 8 semanas); evidência fraca na SSJ/NET | — | — | Encaminhar a serviço especializado | Provocação contraindicada | — | — | Segue o NICE |
| Vacinas | — | Só anafilaxia a dose ou componente contraindica | — | — | — | — | — | Segue o NICE |
Leitura: há convergência em que a maioria dos rótulos de alergia à penicilina é falsa, em que o rótulo deve ser investigado e retirado, em que a provocação oral é o padrão-ouro e em que as reações cutâneas graves contraindicam a reexposição. Divergências: (1) quem faz a provocação — a SBP (2020, 2023) a coloca nas mãos do especialista, enquanto a AAAAI/ACAAI 2022 recomenda a provocação direta com amoxicilina na criança de baixo risco, sem teste cutâneo, e há experiências de desrotulagem na atenção primária; (2) cefalosporinas — a AAAAI/ACAAI libera qualquer cefalosporina após reação não anafilática à penicilina não confirmada, posição sem equivalente explícito na SBP; (3) AINE — a AEP restringe a analgesia ao paracetamol antes do estudo, e o NICE e a AAAAI/ACAAI aceitam o inibidor de COX-2 com cautela, fora da idade de bula na criança. O AAP não tem diretriz própria localizada; o Ministério da Saúde se pronuncia sobre vacinas. Posição do site: SBP — não firmar o diagnóstico sem avaliação e provocação, encaminhando ao alergista, que, na criança de baixo risco, faz a provocação direta sem teste cutâneo (AAAAI/ACAAI 2022; AEP 2019); antibióticos alternativos conforme o documento Uso racional de antimicrobianos; vacinas conforme o MS e o CRIE.
- Exantema dias após a amoxicilina durante virose quase nunca é alergia: registre como "reação a esclarecer" e encaminhe para desrotulagem.
- Criança de baixo risco (reação cutânea benigna tardia) é candidata à provocação oral direta com amoxicilina, sem teste cutâneo; reação imediata ou anafilaxia exige teste cutâneo antes.
- SSJ/NET, DRESS, AGEP e doença do soro-like grave contraindicam a reexposição; febre, pele dolorosa e mucosas após medicamento recente é hospital.
- Com rótulo não anafilático, cefalosporina pode ser usada; após anafilaxia, prefira cadeia lateral diferente ou não betalactâmico.
- Reação a anti-inflamatório: só paracetamol até o alergista; nada de dipirona, ibuprofeno ou AAS.
- Alergia a medicamento não contraindica vacinas; só a anafilaxia a dose ou componente, que vai ao CRIE.
Veja também, nesta Biblioteca: Anafilaxia e autoaplicador de adrenalina, Urticária, angioedema, eritema multiforme e SSJ/NET e Angioedema hereditário (nesta área); Uso racional de antimicrobianos em pediatria — quando, qual e por quanto tempo (Infectologia); Urticária aguda e Otite média aguda (e otite externa) (Patologias do consultório); Bolhas na pele da criança — da infecção à epidermólise bolhosa (Dermatologia); Eventos supostamente atribuíveis à vacinação (ESAVI) e contraindicações verdadeiras e falsas (Imunizações); Protocolo de Anafilaxia (Urgências e emergências); Alergia a Medicamentos (Guia para Pais) (Pais e cuidadores).
8.Fontes
- SBP, Departamento Científico de Alergia. Alergia à Penicilina, 16/03/2020. sbp.com.br
- SBP, Departamentos Científicos de Alergia e de Dermatologia. Abordagem da urticária na criança e no adolescente. Diretrizes nº 118, 24/11/2023. PDF
- SBP, Departamento Científico de Alergia. Uso de corticosteroides sistêmicos em doenças alérgicas em Pediatria. Documento Científico nº 220, 25/07/2025. PDF
- Khan DA, Banerji A et al. Drug allergy — a 2022 practice parameter update (AAAAI/ACAAI Joint Task Force). J Allergy Clin Immunol, 12/2022. PDF
- NICE. Drug allergy — diagnosis and management. CG183, 03/09/2014. nice.org.uk
- AEP. Muñoz Román C, Vilá Indurain B. Reacciones adversas a medicamentos — alergia a antibióticos, AINE, otros. Protoc diagn ter pediatr, 2019;2:297–314. PDF
- CDC/ACIP. Contraindications and precautions — General best practice guidelines for immunization. cdc.gov
- Documentos do site: Uso racional de antimicrobianos (alternativas na alergia à penicilina); Eventos supostamente atribuíveis à vacinação (contraindicações verdadeiras e falsas); Protocolo de Anafilaxia; Urticária aguda.